衛生福利部中央健康保險署

        台灣的全民健保自民國84年開辦以來，已為國人建構安全的醫療服務網絡，而健保自助互助的概念，也讓國人都能以負擔得起的價格取得高品質的醫療服務，這樣的醫療體系讓世界各國非常稱羨，也實在值得國人好好珍惜。但隨著全球人口老化加速，醫療體系是否也應隨之有所因應調整，實為醫療體系相關從業人員需深思之議題。最近讀到明茲伯格教授的Managing the Myths of Health Care，許多觀念值得我們細細思考，他談到:

        「健康照護」著重治癒（cure）勝於照護（care），偏重於急性勝於慢性，偏重治療勝於預防及健康促進，發展治癒的方法比研究病因得到更多關注。

        「系統」的特徵在組成成分間的自然連結，一頭牛可以稱做一個「系統」，因牠的器官能自然的協作發揮功能。而健康照護領域有多少可稱為系統呢？醫療專業人員間時常難以合作，更別說護理、社區照護以及管理。由於著重疾病治療多於預防，更不用談健康促進議題。

        確實我們都非常重視疾病是否被「治癒」，卻花很少心去想如何與疾病共處，面對人口老化所帶來的多重慢性病問題，醫療體系的思維也須轉向重視照護（care）勝於治癒（cure），好的健康「照護」能讓國人即使罹病也能活得更好，而非僅是壽命的延長而已。

        另外各類醫療專業人員容易以自身的角度來看待問題或提供醫療服務，忽略了團隊合作的效益及力量。明茲伯格教授以一個故事來闡述醫療體系的現況:

        有個富有的大國，許多人民從懸崖跌落。該國醫療體系採取措施是在懸崖底部配置最複雜且昂貴的救護車隊，好將掉落者迅速送往先進醫院。他們認為，當人民健康處在危險，任何花費都不嫌貴。

        有人認為在懸崖架設圍籬是可行方案，但遭到忽略。救護車駕駛、製造商跟靠醫院產業維生的人對此概念都不熱衷。衛生主管機關解釋這個難題比人們所理解複雜，架設圍籬雖是有趣想法卻不切實際。人民健康如此重要，不能假手非專業人士處理。

        最終圍籬並沒有設置，隨著時間，該國在醫院及高科技醫療設備花費不斷增加，越來越多人無力負擔醫療照護。

        隨著越多人跌落懸崖，國家投入更多金錢尋求治癒傷勢藥物。每當有人質疑這種藥物能否尋獲，研發產業就透過大量公關活動回應──內容是一位身著白衣的男人握著跌落孩童的傷肢，提出「請不要放棄我們，就快達成目標了」。

        當部分失去摯愛的家庭在懸崖豎立警告標語，則以非法侵入被逮捕；有些開明醫師提出衛生主管機關應公開提醒民眾掉落懸崖危險性時，則被產業有力代表批評為「健康警察」。幾經妥協，衛生主管機關還是做出了警示：「任何曾經跌落懸崖而雙手或雙腳受傷的人，在跌落時都必須格外小心。」

        從這個故事我們可以看到，大家花很多的努力在做「補救」的措施，而卻忽略要「防範於未然」，即使有人提出意見要增加預防性的措施來維護民眾健康，那些聲音通常容易因為與現有的體制不同或影響部分人士的利而被反對或淹沒。而政府也為了回應這些不同意見的聲音，可能就會做出如同「任何曾經跌落懸崖而雙手或雙腳受傷的人，在跌落時都必須格外小心。」這類無法實際解決問題的決策。

        醫療手術的法語是「intervention」，其英語表彰健康照護發生什麼事：片段的而不連續的介入，在初級、次級、第三級或替代醫療以及公共衛生及社區衛生都在發生。健康照護需更有系統性的操作，特別是要適度調和照護服務提供的量、品質及公平性。

        明茲伯格教授上面的論述提醒了我們，健康照護醫療體系需要以「系統」的方式來運作，讓各階段的健康照護做最好的整合，才能提供民眾「全人」的醫療照護。

        我們健保署目前正在推動的「分級醫療」，其目的即是希望醫療體系間能確實分工並有效合作，讓民眾能在這樣的「系統」中，以最經濟及有效的方式，取得高品質的醫療服務。健保署亦同時過雲端資料分享，讓不同醫療機構間可以分享醫療資訊，讓醫療以「全人」的角度出發，避免片段的而不連續的介入，確實落實總統政見所提的「連續性全人健康照護體系」，讓民眾能活得更好、更健康。收起全文

        健康照護體系正在衰退嗎？這是明茲伯格(Henry Mintzberg)於本章中所質疑的問題。在世界各國中，不管是健康照護的供給者或需求者皆抱怨健康照護體系的衰退。

然而，若就「健康照護」本身而言，隨著醫療科技或預防保健方面的不斷進步，健康照護領域應是越來越完善，例如愛滋病於20世紀剛被人類發現時，對該類病情所知甚少，使得無法有效控制愛滋病的傳播，導致無數人死亡，因此被譽為20世紀的黑死病。然而，隨著醫療科技的進步，對於愛滋病開始有效掌握傳播途徑以及治療方法後，現今愛滋病患雖然無法完全痊癒，但已能像一般慢性病患者般生活。另外，在愛滋病的預防保健上，各國也不遺餘力推廣保險套的使用、避免共用針頭等等。又如明茲伯格於本書所舉例子「1998年智利女人平均可存活至79歲，相較於1910年的智利女人可多存活46歲，另相較於其他在1910年已達1998年智利經濟水準的國家女人可多存活25歲。」

        由此可知，健康照護本身的確是不斷的進步，因此現今已經很少有大規模傳染性疾病的發生，就算發生了健康照護體系也能快速立即的反應，且新生兒死亡率下降、平均餘命的不斷提高，在在都顯示健康照護體系的不斷提升，如明茲伯格所說「我相信不管是第二好的國家或是其他國家到目前為止實際上都相當好。在大多數已開發國家區域，疾病的治療經常能戲劇性地獲得成效。」

        然而，為什麼許多人還是不斷的抱怨健康照護體系的衰退呢？很大一部份的原因在於疾病治療費用太過昂貴，許多人不願意去承擔該治療費用，就如明茲伯格所說健康照護體系是「受成功之苦，而非受失敗之苦」，也就是說健康照護體系已經研發出許多更好的醫療科技輔助器材或是醫藥用品，然而這些器材或藥品費用除健保制度涵蓋外，需由民眾自行負擔費用。當民眾不願意去負擔高昂的費用時，所能得到的健康照護可能僅是最基本的部分，如明茲伯格所說「如果我們想要更多治療，我們必須支付更多。然而，在這消費貪婪的年代，我們想要付的更少，或至少不是那麼多。」

        甚麼原因才會真正造成健康照護體系的衰退呢？正是當民眾投入於健康照護體系之資源越少時，健康照護體系即有可能產生衰退的情形，因健康的民眾認為自己是健康的，所以願意投入健康照護的資源就越少，且會認為投入越多，需求也會增加。然而，明茲伯格認為醫療並非熱賣商品，民眾並不會無故去醫院看病，因此民眾的醫療需求並不會無限制的成長。此種情況的解決方式，一方面可能是促進健康者投入更多資源，另一方面是配給制度（在有限資源範圍內，根據民眾醫療需求的優先性提供資源）。而在本章中，明茲伯格表示配給制度是現今醫療制度的組成，只是在配給制度下，要去反思當健康照護體系發生各個醫療院所之醫療人球的事件，到底是「個人失敗」還是「制度失敗」，有時可能並非是醫師拒絕收治病患，而是沒有足夠的資源給予病人應有的照護。 收起全文

        本書開宗明義指出，領導在今天的社會非常流行，這股風潮也襲捲了健康照護領域。領導這話題很夯，也很重要，問題是應不應該把領導提升到「英雄」般的地位、高高在上呢？另外，領導人是不是應該像女王蜂一樣，透過釋放一種化學物質來促使工蜂的工作能力，在人類社會是不是也需要運用這類的領導來凝聚社群共識呢？

        本書引述珍•路易•丹尼斯2002年的一篇文章「一個非常個人主義和宏大的願景的領導，不適用在一個權力結構分散的複雜組織」。本書另外提到，目前普遍對管理者和領導者的看法：領導在某種程度上是優於管理；領導者是做大事的人，管理者做小事粗活的人；領導者是在做對的事情，而管理者是把事情做對…的看法。本書認為這類看法是很糟糕的。

        本書告訴我們，如果管理只顧管理，領導只顧領導的，後果就是管理者都在做枝微末節、細微事情，領導者只會從高處看事情，不會去想後果。這種領導和管理間的錯誤分離，多年來一直在破壞美國公司，造成過度領導或是低度管理。對健康照護機構也一樣會產生不好的影響。這本書舉了一個例子，醫療的專業是由下往上層層的專業提升，像醫師的養成是從實習醫生到住院醫師再晉升到資深醫師。而行政機關的權力分工則是由上往下，從主任到部門主管，再到第一線管理者，如果醫師的專業和行政機關間不能合作，就不能提供更好的醫療服務給病患，這就像夜間航行的船隻僅擦身而過，最後可能的結果就你走你的專業，我走我的行政管理。

        本書也提到在實務上，領導不能脫離管理，而管理也不能脫離領導。如果管理者不會帶領人，領導者不會管理，這就不是一個真正的領導，真正的領導是管理得當，不需要遠端遙控。

        此外，這本書也提出大眾對制定者跟實施者的看法，專業人員認為他們能主宰自己的地位，管理者則是主宰他們的權威。管理者是「制定」策略的人，專業人員則是去「執行」它，一旦發生事情時，遭受指責的是執行的人。然而在實務上，每一執行的失敗其實也是制定的失敗，制定任何政策時，都應該考慮執行者的能力。另外很多策略產生，其實是從下而上來自執行者，也就是來自專業人士，這本書以日間手術為例，這個想法是由基層的醫療專業人士所提的，並不是制定者想出來的。這本書提到，一些組織上及科技上的創新爆發想法，多數是從個別醫生自發來的。此外，僅管專業人員可以提出一些好的策略，但常會脫離機關的目標及需求。所以這本書告訴我們，醫療照護需要的是一群會彼此間相互理解、尊重和合作的人們。

        本書引述Nembhard等人在2009年一篇文章寫道，變革型的領導者具有超凡魅力、可激勵員工及引發正向感受，並且可營造一個讓員工可以暢所欲言的工作環境，願意提出一些改進的創新意見。既然這類領導人如此的好，為什麼要去尋求一個普通的領導者呢?這本書告訴我們，真正英雄式領導人可遇不可求。一個事件發生，情況改善了，可能是領導者走運，也有可能是內部團隊抓住問題，把事情處理好，所以這本書告訴我們，成功不應歸功於領導者。此外這本書也提到優秀的領導者雖可以鼓舞團隊合作，但是對於一些需獨力一人完成的工作，這種領導是無法奏效，也不能使團隊成為天才。還有，如果我們太強調領導者高高在上，很容易會讓領導者自我陶醉，最後導致失敗。

        最後這本書的告訴我們，成功的領導者應該把員工當成「同事」尊重，而不是把他們當成「下屬/部屬」來看，而且還要與他們一起合作，一個偉大的組織是所有人共同努力的成果。這也是我們拜讀這篇文章的最大心得，全民健康保險要永續經營，需要本署同仁彼此尊重、互相合作，而這20多年來所締造的健保佳績，也是社會各界共同努力的結果。 收起全文

        隨著管理理論導入健康照護體系，各種行政專家諸如：分析師、規劃者、經濟學家、工程再造師、科技專家、會計師、商管碩士、管理顧問等一一介入，希望透過管理手段導入，讓健康照護體系變更好。

        作者在本章節中以三個例子：管理式照護、流程再造與組織再造來說明管理理論解決方案無法因應健康照護領域問題複雜度。

        管理式照護一詞於1985年出現，標榜論人計酬及全人照護，理論上，這個概念應該可以提供民眾更好的健康照護，美國有些健保計劃亦據此概念運作，然而，經過調查，只有18%的民眾對這些美國健保計畫感到滿意，顯示光導入商業管理理論並無法解決問題。

        另外，如果對健康照護領域基本生態及運作缺乏了解，就貿然進行流程簡化或再造，例如縮短病人住院天數等措施，最終將導致醫師的角色及醫病介面邊緣化。

        而商業管理上常用的組織再造，往往是僅改變了職稱，事實上組織結構不變，一樣是上中下三層管理。

        閱讀至此，我們不禁要思考，這些商業上的管理手法真的可以處理健康照護體系面臨問題的複雜度嗎？從許多例證顯示，問題的解答solution恐怕必須由體系中的成員（醫療服務的提供者）提出，才能實際可行，而醫療中最重要的基本要素：成本、品質、可近性和組織結構及運作，是我們在導入各項解決方案時必須考慮的重要因素，對於各項管理上流行的理論及術語，我們必須具備基本思辨能力，才能運用正確的工具，解決組織面臨的挑戰。收起全文

        二十幾年來，臺灣的醫院規模朝大型化、連鎖化發展的趨勢相當明顯。由於全民健保的實施，使得民眾就醫的財務負擔大幅減輕，同時亦賦予民眾極大的就醫自由度。然而民眾對於大醫院趨之若鶩的心態始終不減。況且臺灣醫院經營者善於管理及顧客服務，醫院發展從大型化再走向連鎖化，使其資源累加擴大並更加豐富，醫療設備無不提升到最精良等級，不僅鞏固醫療市場的競爭力，也藉此擴大醫療客源版圖。

        以商業管理方式多角化經營醫療院所，也是臺灣醫療產業生存之道。醫院經營美食街、停車場以及長照機構，比比皆是。醫院規模更隨多角化經營屢屢擴張，彼此相輔相成，甚或以業外收入貼補醫療本業。新穎、大型建築，跑馬燈上宣導購買先進的設備和方便的門診時段，臺灣的醫療院所確實有著熱鬧的外表。不可諱言的，民眾在不知如何正確就醫的狀況下，沒有看對醫師找對科的管道下，廟大自然讓人覺得有大神，宏偉壯觀讓人覺得有信心。面對疾病的威脅，民眾自然而然會選擇可信賴可安心的醫療院所就醫。

        這樣的心態和醫療產業發展趨勢，是不尋常的嗎?讀讀國外管理大師怎麼寫的。加拿大管理學大師McGill 大學教授閔茲伯格(Henry Mintzberg)在其著作Managing the Myths of Health Care提到：

        …主流經濟學家、行政長官、大公司和許多政府都愛規模。不可避免的，更大看起來更好：有更多的預算、更多張病床、更大的機構、涵蓋更大的區域，當然高層會享有更多的薪水。他們的偏好的用詞是規模經濟 ，而不是效用規模。再一次的，他們重視的是成本而不是品質…(第43頁)

        臺灣的民眾有需求，以民營為主力的醫療供給市場能靈活的供給服務。加拿大和英國的醫療供給是以政府主導，從他們的供給角度來看，成本和政府預算都很重要。臺灣的醫療供給市場，成本更是重大因素，全民健保是一雙有形的手，不可避免的影響醫療服務市場，但是民營為主力的供給面，靈活度和採取的對策確實是令人稱道的。至於醫療品質有無負面影響，整體而言仍須以學術研究證明。健保署與醫療供給市場或許常有爭論，然而雙方最大的共識，或許就是強化醫療品質、加強醫療服務品質。

        閔茲伯格偏好有人性的醫療機構，因為人性化的服務，是他的選擇，這個選擇，有為病患的需求，提供醫療服務品質意味。在Managing the Myths of Health Care進一步提到：

        沒有人可以整合我的家庭醫師。他非常有良心的在一個診所裡工作。這診所還有另外兩個醫師。我有點懷疑，只有我偏好獨立的機構，而不是大型連鎖 機構。這種獨立機構通常比較人性，像是你的鄰家餐廳，而不是速食業的公司。

        我與五家美國非營利醫院的執行長談過，他們一致同意，組織要做到成功地競爭，他們的組織在利潤和市場的佔有率，都必需有所成長。他們有以下的理由：服務量的成長可以降低成本；維持債券評等需要百分之2到3的投資報酬率(這就是利潤)；成功競爭的要項，就是購買新科技。以上就是醫療照護需要有規模的好理由，但是這就是理由嗎? (第44頁)

        臺灣的大型醫療機構，真得沒人味到民眾不能接受而損害了品質嗎? 然而閔茲伯格並沒有否定規模經濟對於醫療產業的好處：

        當然，許多醫療程序需要經常的執行，醫師才可以磨練他們的技術，還有一些昂貴的高科技也需要規模，這樣才能夠好好的服務病人，而不是幫助機構去競爭。

        但是這裡有一些理由可以說明為什麼規模(scale)不是醫療照護的聖杯。正因為全然的權力和規模龐大產生的便利性，使我們太常常讓規模經濟超越人性的量度。

        對於醫療服務的提供，閔茲伯格著重人性的專業面上，也就是人的本質，以人的需求量度，達成醫療品質。為了達成醫療照護的所呈現的「品質」面貌，閔茲伯格重視醫療服務的個人化差異，以及因地制宜所產生的差別；他不樂見為達成機構競爭力，藉著規模經濟的手段，以一致化的措施，打著「最佳方式」的名號，只是為管理更容易，而使得醫療照護相關事宜，過度簡化並功能失調(dysfunctional)：

        規模經濟可以用應用在車輛的大規模生產。但是謝謝你，我不是車子。我怎麼樣被對待，我就怎麼回應。在醫療組裝線的旅程之中，最終目標不是個底盤或是引擎，最終目標是我們。特別是當我們生病的時候，即使我們沒有生病，我們常常都會發現，大機構比較沒人情味甚至比較疏離。這些會影響到治療的效用。難怪曾經發生遠離大醫院的運動。跟遠離大學校是一樣的。要達到醫療照護真正的品質，我們必須在人性的度量上，做到個人化的服務，而不是經濟規模上無人性的干預。

        而且，規模夠大可以讓活動更具一致性。這樣可以讓管理容易一點，但是也會扼殺因地制宜的需求。例如，曾有醫師虐待病人的案例，所以我們讓所有的醫師都必須把診間的門打開。(就像在機場一樣，每一次恐怖份子有新的招數，成千上萬的旅客就必須忍受新的屈辱)。小機構在應付某些問題的時候，可以用比較有效比較不是那麼正式的方式來處理。在醫療照護內和醫療照護以外的每一件事，規模、甚或測量、甚或領導等等原則，只是某種「最佳方式」，而這些原則過度簡化且功能失調。(第45頁)

        如果想要學著閔茲伯格對於規模經濟應用於醫療產業大肆批判的氣度，不可否認，臺灣全民健保，常常讓醫療產業冷眼相向。這或許臺灣全民健保這個第三方付費機制，實質上具有政府干預的效果。但是全民健保有強大的協商機制，醫界、藥界、消費者、都必須參與，政府並非處於絕對領導的地位。當我們吸取國外經驗時，應該審慎分析，每一個參與者在國內的場域中，如何扮演、如何影響其他參與者以及對於整個系統的影響。臺灣的醫療品質與世界各國比起來，其實相當可觀。在醫療場域與全民健保場域中，每一個參與者在共同認可的機制下，落實專業，更提升醫療品質，隨之提升民眾福祉，這也是這個場域所有參與者最大的共識和最關心的課題。收起全文

        近年不少管理學大師開始關注醫療服務的管理，例如美國哈佛商學院麥可波特教授(Michael Porter)及加拿大的管理學大師明茲伯格(Henry Mintzberg)。最近讀到明茲伯格教授的Managing the Myths of Health Care，其中第五迷思章節中，他對於現今醫療服務管理者相信Michael Porter所說醫療服務需經競爭而改善，而評量表現的先決條件就是將醫療服務分類化、產品化、數量化非常不以為然，所以他質疑在醫療服務標準化的過程中，可能忽略了醫療品質。

        明茲伯格大師提到將醫療服務標準化及分類會有三種類型的問題，所以認為這種分類不可全然盡信，他認為每個人生的病都是獨一無二的，一種疾病可能超出現有的疾病分類（也就是不適用任何分類）；它可能橫跨多種類別（適用數種分類）；而有效的治療方法則需要在類別之下進行（只單純適用類別是不足的）。因此他懷疑而不是支持分類。這裡我想可以將他所謂的「分類」代入我們健保的支付標準來理解他的想法。

        明茲伯格也說這三個問題中最值得探究的的就是隱藏分類之下的東西，那些無法反應在支付標準上的服務，因為每個病患的狀況都存在有變異性，醫師並需做出非標準化的判斷與治療，這樣的說法或許還很抽象，所以他又提供了一則實例。他說有位印裔美籍外科醫生和新聞工作者，同時也是白宮最年輕的健康政策顧問，阿圖•葛文德（Atul Gawande）在他紐約克專欄上發表了一篇文章，?述一位醫生如何在分類之下提供他的病人超高品質的服務。

        這篇文章描述的主角是76歲的Warren Warwick醫生，他治療囊性纖維化的病患成功率是全國最高，但他所用的治療方法卻不是最先進的，所以Atul Gawande醫生親自拜訪Warwick去瞭解原因，他發現Warwick醫生並不以標準方式治療他的病人，他的目的集中、手段積極及作法創新，他非常為病患著想，督促他們，並在必要時即興創作。Gawande並以Warwick醫師與一年輕病患的對話生動描述了這點（以下摘譯自Managing the Myths of Health Care, Henry Mintzberg）：
有天下午我到門診見Warwick醫生，當時他正在診療一位17歲的高中生Janelle，她在6歲被診斷出囊腫性纖維化並自此成為他的病人，她來這接受每三個月的定期檢查，她留染色的過肩黑髮，穿著舌釘，相反的Warwick看起來是個老態龍鍾，中世紀的學者。
他們互相開玩笑，她的健康狀況很好，學校生活也沒問題。Warwick拿出她最近的肺功能測量表，看到上面有一個輕微滑落的曲線，三個月前，Janelle的肺功能達到109% (比正常還要好)；現在大約在90%。對其他人來說90%還是很好，因為數據起伏也是正常，但Warwick醫生卻不這麼看。
他皺起眉頭說：「這裡為什麼下降？」
Janelle聳聳肩。
最近有咳嗽嗎？沒。感冒？沒。發燒？沒。是否有規則依照療程做？當然有。每天？是。有沒有錯過任何一次？這也很正常，每個人都會偶爾如此。偶爾是多久？
然後，慢慢的，在詢問的過程中，Warrick得出了一個截然不同的故事：在過去幾個月中，她根本很少按照療程做治療。
他繼續逼問：「為什麼不照療程做？」他看起來既不驚訝也沒生氣，好像真的只是因他從來沒見過這種事一樣的好奇。 「我不知道」 他繼續追問：「什麼事耽誤了妳的治療？」
「我不知道」
他指指她的頭說：「這裡－發生了什麼事？」
她說：「我不知道」
他停頓了一會兒，接著試著用一個新招，他對著我說：「囊腫性纖維化的病人是很好的科學家，他們總是在做實驗，我們必須在他們實驗時幫他們解釋他們的經驗，所以當他們停止療程時，發現自己也沒病，他們就會認為Warwick醫生是個瘋子。」
「但是讓我們看看這數據」他故意忽視Janelle對我說。他走到牆壁上一個看起來用了很久的小黑板旁，「囊腫性纖維化病患每天得到惡性肺病的機率是0.5%」他寫下。Janelle轉了轉眼球，並開始用腳打拍子。「有在做療程的囊腫性纖維化病患每天得到惡性肺病的機率是0.05%」他寫下數字，「所以當你在做實驗時，你看的只是99.95%與99.5%健康機率的差距，看起來差不多對吧！你每天都有100%的機率是健康的，但是」他停下並向我近一步，「差別很大」，他用粉筆寫下計算式，「將一整年加起來，在2004年這個差距是你有83%的機率及16%的機率是健康的。」
他轉向Janelle：「你如何維持一生的健康？你年老後會是怎樣的病人？我不能保證任何事，只能告訴你它的機率。」女孩終於停止踏腳。
在這簡短的演說就是Warwick醫生的世界觀中心，他相信卓越來自觀察每日99.5%及99.95%成功率之間的差異，當然有許多其他的活動也存在類似的機率：例如接球、生產微晶片、遞送夜間包裹，但在醫學的差別是在這些微的邊際中，有人可能因此喪命。
接著他繼續為Janelle找出她的邊際。最後，他終於知道原來她交了一個男友，而且也換了新工作，是在夜間工作。男朋友自己有公寓，她不是住在他那就是在朋友家，所以她很少回家做療程，在學校也有新的規定是她必須到護士那去服藥，所以她就沒去了，因為很麻煩。他發現她有些藥有吃，有些沒吃，她只吃她認為有效的那一種，還有維他命（為何吃維他命，因為比較酷）其他的她都不管。
Warwick提出一個建議：Janelle每天下課後先回家做呼吸治療，並且請她最好的朋友督促她，並且把藥帶在身上，在學校時自己吃藥，（護士不允許的，那就別告訴她，他說。很技巧的將自我照顧變成一種反叛行為）。到此為止Janelle都能接受，但當聽說她必須過幾天回醫院治療以補回之前的退步時，她開始瞪他。
「今天？」
「是的，今天。」
「明天可以嗎？」
「我們失敗了Janelle我們必須認失敗。」
這時她開始哭了。」

        看到以上的故事，不得感佩故事中的Warwick醫生，他真心關懷病人，Warwick醫生也運用了量化的數據，但是用它來支持他的判斷而不是標準化他的醫療行為。他的成功是因為他沒有將治療產品化，也沒有將病人物品化，他對於隱藏於分類之下的人付出心力。明茲伯格大師所說的隱藏在分類之下的就是醫生的額外花的時間及心力，這樣的付出並沒有辦法呈現在支付標準裡。

        明茲伯格也認為所謂的競爭不止是和他人，要和自己競爭，但每個行業的人都應該要盡力做到最好，而不只是達到平均或超越平均來互相競爭而己。而Porter及Teisberg說競爭迫使服務提供者達到或超越該領域、國家或是國際上最佳典範，但是明茲伯格認為那只個平均值，每個人都應該要和Warwick醫生一樣和自己競爭，以能繼續進步。而每個行業的人應該要盡力做到最好，而不只是達到平均值或者僅超越平均值來互相競爭而己，所以要「追求卓越，止於至善」。

        看完這整個章節，我覺得明茲伯格大師所舉例的Warrick醫生，真的是位值得欽佩的偉大醫者，他自我要求高，也如此的對待每位病患。但是我們相信在這世上每位醫生在診斷病人的當下，為了治癒病患，都有許多的選擇要決定，而他們也必然會為病患選擇最適合的治療方式，雖然那些選擇也存在必然的風險，因此我們對於那些不被測量到的，不被指標化的服務，在核定醫療支付標準及審查醫療費用申報時真的需要多加思考。但反言之，將醫療服務分類化、標準化及數量化也並非那麼的一無是處，對於管理龐大數量醫療服務提供者的保險人來說其實是必要而且有效率的工具，但是如何從其中取得平衡，就是我們需要不斷檢討與探究的了！收起全文

        參考Henry mintzberg(2017)在Managing the myths of health care書本所提內容，讓我們透過健康管理知識分享及反思，擴展國際視野及思維，為醫療服務業務引入新思維，精進健康政策，提升醫療照護服務品質。

        然而健康照護體系可以透過「分類化、產品化及數量化」予以改善嗎？尤其是關於測量的迷思！書中第5章提到，在一個公認的公理中，無法被測量的東西是不可管理的（Kaplan和Porter，在“如何解決健康照護中的成本危機”2011：4）。但是對於生命的意義與價值，息息相關的醫療照護又是否真能透過分類、計算、產品化嗎?而直接或間接造成過度醫療是誰的錯呢?

        Henry mintzberg(2017)採用說故事舉例的方式，反諷的手法，提出各種醫療服務產業的特殊現況，以他個人獨特的看法，提醒並刺激醫療服務提供者及政府官方要有明智的判斷，不要被數字迷惑!聰明的人們要自己看，體會到自己的經驗，而且要體會到局限性，所以盡可能地擴大自己的知識面，包括讓自己以可靠的證據和成功的經驗為指導。證據能夠幫助判斷，而不是取而代之。有時證據太弱，專業人員也不得不依靠經驗判斷。

        然而，為什麼許多人還是不斷的抱怨健康照護體系的衰退呢？很大一部份的原因在於疾病治療費用太過昂貴，許多人不願意去承擔該治療費用，就如明茲伯格所說健康照護體系是「受成功之苦，而非受失敗之苦」，也就是說健康照護體系已經研發出許多更好的醫療科技輔助器材或是醫藥用品，然而這些器材或藥品費用除健保制度涵蓋外，需由民眾自行負擔費用。當民眾不願意去負擔高昂的費用時，所能得到的健康照護可能僅是最基本的部分，如明茲伯格所說「如果我們想要更多治療，我們必須支付更多。然而，在這消費貪婪的年代，我們想要付的更少，或至少不是那麼多。」

        亨利•明茨伯格(Henry Mintzberg)，加拿大人，管理思想家、學者、教授，管理者角色學派的代表人物之一。1972年在加拿大魁北克的麥基爾大學(McGill University)任教至今。明茨伯格先後創立了管理者角色學派、戰略過程學派和實踐管理教育模式，他同時也是美國戰略管理協會的創始人和國際實踐管理教育聯盟創始人。

        書中提出，一位大型衛生部門的一名高級公務員以一種流行的方式解釋說：“當我們不明白發生了什麼事的時候，我們還能做些什麼呢？”離開辦公室去了解發生了什麼事情，怎麼樣也不難。也建議把工作形容為“不要告訴他們該做什麼”，而是“幫助他們找到他們自己的方式“。

以下內容摘譯自Managing the Myths of Health Care, Henry Mintzberg：
“Efficiency” Reduced to Economy(“效率”降低了經濟)
A.成本通常比收益更容易衡量，比較切割護理人員所節省的成本和對護理質量的影響。
B.經濟成本通常比社會成本更容易衡量。將儲蓄與留下的護士人力的磨損相比較。
C.經濟收益通常比社會收益更易衡量。所以醫生通常是支付他們的看診人數，而不是他們的治療質量。
因此，人們所謂的效率往往會降低到經濟上，更具體地說是為了節約：削減有形成本，犧牲無形利益。
大多數數據都有一個確定的軟肋。 要小心，有幾個原因： First, hard data are limited in scope.(首先，硬數據的範圍是有限的)
它們可能為描述提供依據，但不作解釋。所以62％的病人好轉了。為什麼？ 那剩下的呢？
Second, hard data are often overly aggregated (其次，硬數據經常過度聚合). 事件產生的事實被合併，然後減少到一些數字，如典型的底線。想想在這個過程中丟失了多少信息。醫院不能像麥當勞計算漢堡那樣計數肝臟。
計數肝臟（Sholom Glouberman所敘述的故事）
英國倫敦的一名肝移植外科醫生對10人進行了手術。八名倖存手術。其中之一癌症再次出現，預計不會存活。另一個新的肝臟失敗了，他需要第二次移植。其餘六人中，有三人病得太重，無法恢復工作。 外科醫生被問及他的成功率：他回答說有8個人，第二次手術後可能是11人中的9人。（他計算的是肝臟，而不是人）。免疫學家十分之七說，因為他相信外科醫生不應該對患癌症的女性進行手術。醫院的管理人員說，十分之六，而最了解病人的護士說十分之三。而正確的答案是...
Third, hard data can arrive too late (第三，硬數據能取得的太晚).
即使是好的信息也需要時間來“硬化”，不要被互聯網上競速的電子的速度所迷惑。事件和結果首先必須記錄為“事實”，然後匯總成報告，這可能需要等待一些的時間。 Fourth , a surprising amount of hard data is just plain unreliable(第四，數量驚人的硬數據顯然是不可靠的)：
公共機構非常熱衷於收集統計數據，他們收集數據，添加數據，將數據提升到第n位，以立方體為根，準備精彩的圖表。

        在醫院裡護士和醫生不斷被行政工程打斷。此外，記錄在案的可靠事實在量化中可能會失去一些東西。數字四捨五入;在細微之處迷失了; 犯錯誤。任何曾經產生過量化測量的人都知道有多少扭曲是可能是有意或無意的。

        1950年，伊利•德文斯（Ely Devons）在二戰期間發表了一篇關於在英國空軍使用硬數據的非凡研究。他的發現並不令人鼓舞。收集這些數據是非常困難和微妙的，要求“高度的技巧”，錯誤以各種方式輸入數據，“數字往往只是一個總結判斷和猜測的方式。”有時這些數字是“通過統計討價還價“。但是一旦提出了一個數字，沒有人能夠通過理性的論證來證明它是錯誤的。當這些數字被稱為“統計數字”時，他們獲得了聖經的權威和聖潔“。
Analyst , analyze thyself(分析師，分析自己)
Kaplan和Porter（2011）在“如何解決衛生保健中的成本危機”中提出了“估算治療...患者總費用的七個步驟”：
1.選擇醫療狀況〔指可能的“併發症和合併症”（即多種疾病的存在）。〕
2.定義照顧獲得的價值鏈...表示主要活動（與病症相關）。
3.開發每個活動的過程圖...患者可能遵循的路徑。
4.獲取每個過程的時間估計。
5.估計提供病人照顧資源的成本。
6.估算每個資源的容量並計算容量成本率。
7.計算病人照顧的總費用。 不要找：
8.包括做這一切的成本。

        只是面對高齡化社會，多重慢性病、癌症等，需要長期耗用醫療資源，包括，長照、居家醫療、安寧療護等，但是醫療資源有限，如何合理分配、適當分類，成為健保的重要課題。目前健保支出約6,600億元，按每年5％的成長率估算，未來可能會有提高健保費的情形，但鑑於要調漲保費有其現實面的難處，必須加強節流，所以從健保大數據分析發現，控制不必要的檢驗檢查及用藥是重要關鍵。

        健保署近年來積極把「健保雲端藥歷系統」升級為「健保醫療資訊雲端查詢系統」，擴充內涵與功能，讓醫師在為病人診療時，可查詢病人近期在各家院所做過的檢驗檢查、手術…等多項整合資訊。根據統計，在每天100萬健保就醫人次中，有82.1%的病人在就醫或領藥時，均有透過醫事人員查詢本系統，其中最容易重複開藥的降血壓等六類慢性病用藥，從103至105年用藥日數重疊率已明顯下降超過一半。未來也將陸續納入超音波、胃鏡、大腸鏡、X光片等影像分享，讓各醫療院所透過資訊共享機制，達到提高醫療品質及健保醫療資源合理使用的目的。

        而看完書中內容，也不免要在迷思中進行反思，究竟質與量何者重要?曾有人說過：「生活的目的在增進全體人類生活，生命的意義在創造宇宙繼起之生命」，這其實也正是醫療照護工作的使命，與每天持續都在做的事，但是我們應該互相提醒，計算存活率或成功率之餘，醫院不能像麥當勞計算漢堡那樣計數肝臟，也應該考慮個案的生活品質、生命的價值。

        但是無論如何，都要感謝醫療服務提供人員辛苦的付出，讓全民健保成為社會安全及維護民眾健康的重要制度，在健保邁向23年之際，健保署感謝全體國人對健保的支持，更感謝醫界夥伴的辛勞付出與協助。 收起全文

        人類為萬物之靈，透過演化至現今21世紀，已然成為地球上唯一主宰的物種，一再驗證達爾文「物競天擇，適者生存」的進化理論；而此一學說的核心價值就在於競爭，我們從一出生就不斷面臨競爭的課題，從小爭零食、玩具，到長大後爭對自己的肯定，爭別人對你的認同，競爭可以說是無所不在、到處都是。近日拜讀明茲伯格教授的Managing the Myths of Health Care，其中第六迷思章節中，對於競爭在美國醫療保健體系所作的觀察發現，呈現不同的解讀與看法，（以下摘譯自Managing the Myths of Health Care, Henry Mintzberg）：

        美國是競爭非常盛行的國家，競爭對很多事情都是好的，例如在電腦和汽車等行業， 但對醫療保健有好處嗎？當然有：有一些競爭總是好的。它使人們不自滿，勇於挑戰極限。

        競爭將提高健康照護服務品質，並為成本控制創造最佳機會。透過降低成本創造更多產出的方式，以消費者為導向的企業家將競相提供最佳的健康促進策略，最佳的醫療保健服務以及最好的技術。這種競爭最終控制了成本，提高了品質。

        普遍認為醫療保健可以隨著競爭的提高而得到改善。不過我質疑此一論點的理由為：首先，在充滿競爭的美國，競爭在醫療保健方面可能造成傷害多於好處; 其次，雖然到處充滿太多的競爭，但是卻較少被認知，醫療保健需要非常多的合作。

        在美國，競爭太多了。這個充滿競爭的國家，在全球的醫療保健成本卻是最高的，以人均成本來看，是與國力相當的國家的兩倍，但平均產出卻不是最好。關於可預防死亡（75歲以前，可以接受治療），智庫聯邦基金會在2014年報告說，美國在工業化國家中排名最後（根據2006年的統計）。

        Davis等人（2010年）對加拿大、德國、荷蘭、紐西蘭、英國和美國的數據進行了幾次調查和研究，結果發現在品質、可近性、效率、公平和健康生活等評估表現優良健康體系的五個面向，美國醫療保健體系排名幾乎倒數最後一位。世界衛生組織在整體衛生系統績效表現排名（2000年），美國排名第37位。

        美國人花費的成本與得到的產出不成比例。2006年的一項研究發現，最富有和受過最好教育的美國人中糖尿病和心臟病的發病率，與最貧窮和受教育程度最低的英國人相當。

        該篇文章一方面指出，普遍認為醫療保健可以透過增加競爭來改善，另外又舉了許多觀察與調查的發現，說明在充滿競爭的美國，競爭在醫療保健方面造成的傷害可能多於好處。看似衝突的論點，個人覺得只是從不同角度看同一件事情，都是立論有據的。以個體企業來看，藉由提升競爭力來求利潤極大成本極小，?對是成立的；但從總體整個社會來說，在求極大極小的過程中，可能直接間接、有形無形的產成了一些成本，此時，政府管理與創造競爭環境的角色就更形重要。

        政府在管理與創造競爭環境方面，個人以為有二個不同領域的思惟可以作為參考。首先是「恐怖平衡」，「恐怖平衡」較常在國際政治學中引用，從早期的美蘇到美中，以及最近美國與北韓的關係：你有導彈我也要有導彈，你有核彈我也要有核彈，形成一種誰都不敢輕舉妄動「恐怖平衡」的局面。當然，恐怖不是我們訴求的重點，要取用的是平衡的概念。平衡代表至少有二方，不會有獨大與壟斷的情形，為求平衡，當一方有所突破，另一方也會想方設法趕上，而再次達到平衡。套用在醫療體系上，不論在規模或專業領域方面，只要有二個以上實力相當的醫事機構，亦可經由平衡、突破、競爭、平衡的循環，持續往好的方向進步與發展。第二個參考是貨幣銀行學中的「劣幣驅逐良幣」，如果「恐怖平衡」的「平衡」引用，是希望導引競爭往想要的方向去發展，那「劣幣驅逐良幣」就是要避免競逐不樂見的事物或情事發生。該理論比喻條件好的人事物被條件差的人事物所取代，例如老師規定學生都要輪流掃地，一旦有學生不遵守而老師又不處理，慢慢地，不掃地的學生就會愈來愈多。套用在醫療體系管理方面，除對於違規的院所一定要依法查處外，因上有政策下有對策而衍生不樂見的發展，政府也要即時的介入與有所因應。總而言之，就是政府，也只有政府能站在重視公共利益理念，以及市場以外潛在價值的立場，創造理想的醫療保健體系競爭環境。收起全文

        在明茲伯格(Henry Mintzberg)教授的Managing the Myths of Health Care一書第六章中，他對世界知名競爭策略大師麥可波特教授(Michael E. Porter)及美國維吉尼亞大學達頓商學院醫療照護策略及創新專家伊莉莎白泰絲柏格教授(Elizabeth Olmsted Teisberg)合著之《醫療革命》(Redefining Health Care)一書強調的醫療照護的相互競爭可使醫療品質與費用不斷改善，且能促進創新這一觀點，有另一種思維。就像很多事情都是一體兩面，競爭是真的提升醫療品質、降低醫療費用?或也是抑制了創新?

        明茲伯格教授舉了一些在生命科學研究上有重大發現之科學家間彼此競爭與合作的例子。他提醒讀者，競爭不是健康照護的萬靈丹，相互間的合作也是非常重要的。明茲柏格教授也提起，這些所謂的競爭並非只是單純的相互競爭，而是以競爭來獲得更大的權力及利益的一種手段。在商業領域，許多的競爭也是為了壓制競爭 - 例如，與競爭對手合併，建立企業聯合，就更有市場力量，也就更能獲得更大的利益。 而另一種競爭方式 “逐底競爭(race to the bottom)”，指的是在全球化的過程中，資本為了尋找最高的報酬率而在世界各地流竄，導致政府在有關福利體系、環境標準和勞工保障的政策執行受到限制。明茲柏格教授舉例像是有製藥公司以禮物來賄賂醫生，及藉由支助研究經費來影響研究結果，讓製藥公司可以因為漂亮的研究數據來獲得利潤。

        競爭的成果在健康照護方面可能不是很容易看得出來，它不像在商業世界中，競爭的成果可從股東拿到股利的多少來看出。不僅因在健康照護方面可能涉及生與死的事情，且因在醫療保健領域，資訊不對等的情形特別嚴重，賣者所知道的是遠多於買者(Caveat emptor)。相互競爭雖然可以帶動進步及創新，但競爭所衍生出的費用，卻是相當高的。美國的醫療保險是以商業保險為主，這些不同的保險公司相互競爭，使市場複雜化，也增加了交易和間接費用，但對於病患照護，似乎也並沒有比較好。

明茲柏格教授舉了一個例子:

        一位病患因上消化道出血，在清晨四點來到急診室...。這名病人是H.M.O的會員。急診醫生呼叫腸胃科醫師來進行緊急手術止血。為了要得到保險公司的事先授權，醫生試圖聯繫保險公司一個多小時仍未獲得授權。在此同時，急診室不得不給這個病人四個單位的血液，若授權程序可以很快完成，可能就不需要給病患這麼多的血液。

        當這個病人看起來似乎不行時...醫生再次打電話給保險公司，告訴他們若他沒有得到授權，他會聯繫媒體告知這件事。隨後保險公司即授權腸胃科醫師執行止血的程序。

        看到以上的例子，深深覺得全民健保的單一保險人制度，不會讓醫師需要花費寶貴的時間來處理這些瑣碎的程序，可以馬上治療病人，比起多元保險人，真的是有效率多了。

        在明茲柏格教授的想法中，他覺得在健康照護領域，相互競爭所帶來的結果有利有弊，但除了競爭外，他強調相互間的合作更是重要。他認為現今各國的醫療服務，醫院間因彼此相互競爭病人，推出各種專屬的服務，添購功能強大的醫療設備來治療疾病，也因此不太重視健康和疾病的預防。

        其實就像明茲柏格教授強調的醫院間的合作，合作在醫療照護中是非常重要，可創造病人及醫療院所雙贏的環境。就像我們所推動的分級醫療政策，透過診所醫院間的分工合作，依醫療專業建議，病人接受分流及轉診，獲得迅速妥善的治療，也降低醫院醫護人員的工作負擔，改善醫療的工作環境，而這也呼應了明茲柏格教授在這章節最後提到的 “健康照護領域迫切需要的不是更多或各類型的競爭，而是更多的協調(coordination)、合作(cooperation)和協作(collaboration)”。收起全文

        全民健保的實施是台灣健康照護服務的重要里程碑與分水嶺！透過全民納保（Universal Health Coverage）的策略，保障了民眾的「就醫平權」及「經濟平權」；其中，「就醫平權」是為了解決民眾「因病而貧」的問題；而「經濟平權」則為了避免民眾「因貧而病」。然而，全民健保的政策僅是手段，最終是以達成全民健康（Health for All）為目標。

        但維持健保永續常面臨的困境是醫療費用不斷攀升、醫療科技不斷推陳出新、人口老化快速、慢性病人口增加、平均餘命延長等因素，使得保險人或醫院管理者試圖透過企業化的管理模式來達成費用控制、有效管理及利潤極大化等目標。

        在閱讀了管理學大師明茲伯格教授的”Managing the Myths of Health Care”一書，看見一位管理學界的翹楚，卻能跳脫他專長領域的迷思，提出不同的洞見，讓我眼睛為之一亮，他在書中提及：

        “當談到管理時，社會盛行著一種迷思，特別是在美國，那就是企業永遠是對的，而政府永遠是錯的。因此，多會仿效企業的管理模式。 在政府的各項公共服務中，這個想法也被大為推廣，我們稱之為”新公共管理”。

        “然而，現在是翻轉的時刻了！企業式的管理即便是在商業經營的世界中也不再被認定是好的，更遑論應用在健康照護以及許多社會與公共服務上。

書中提及社會上普遍瀰漫著下列的迷思，茲歸納整理如下：

迷 思	事 實
人力資源(Human resources)	人 (Human being)
管理者可從校園MBA中產生	知識的傲慢，是真的管理者？
領導較管理更優越	只領導、不管理
策略可由上計畫，向下執行	“上”是一種扭曲的隱喻： 1.策略由學習訂出的，而非計畫出來的 2.機構不過就是組織圖和使命陳述而已
上述迷思，腐蝕、淘空了企業本身

        當健康照護被當作是一種企業的時候，醫療經營管理者著重於找出如何增加”高邊際效益”的醫療服務，降低”低邊際效益”的服務，醫療服務就是生意！

        明茲伯格教授語重心長的提及：”當醫師停止當醫師，而成為商人的時候，醫療照護服務就成了豬槽！”

        他說：「我不是醫師的”顧客”，醫師應該是我信任可以照護我健康的專業人士。我不想”消費”醫療服務，因為他們也可能消費我。
醫護人員不是”人力資源”，需要被賦權驅動的，而是致力奉獻的”人”!
疾病不是”市場”，專業醫療服務不是”產品”。」

        明茲伯格教授精闢的道出將健康照護商業化並非好事，因為：

        “自由市場只有當消費者可以使用購買力來影響商品的價格及品質時才能起作用。在目前的健康照護體系，保險通常是由第三方（例如：雇主）購買，而非由消費者直接購買。目前的健康照護體系，不是自由市場，而是受私人保險公司主導的”利潤導向”系統，最終導致醫療保健支出增加、健康結果變差，以及醫療提供者的選擇變少。”

        健康照護領域中最基礎的服務輸送，可以適切的透過商業模式來提供；然而，醫照護療服務絕對不是商業，也不應該以商業模式來經營。健康照護的極致是項呼召！因為許多的醫療從業人員是以良知奉獻投入。醫療照護體系的持續失能，對醫療機構的忠誠度降低，都可能對原本懷抱著強烈利他動機，想投入醫療照護領域的聰明年輕人造成挫折，是利他主義的災難！

        這讓我想起在台灣這塊土地上許多美好的醫療典範，正好回應了明茲伯格教授提及的”健康照護的極致是項呼召”的理念！

        西元1872年遠從加拿大來臺奉獻行醫的馬偕博士，畢生奉行”Burn out rather than rust out”「寧願燒盡，不願銹壞」的精神，為台灣人民治療疾苦，百年樹人。黃勝雄醫師，這位人稱Doctor’s doctor，醫師中的醫師，因為一句話「台灣的醫師覺得美國很近，花蓮很遠」的感召，決定回到台灣東部，以其精湛的醫術，愛人如己的心懷，為台灣東部民眾頭部創傷的醫療埋首奉獻。侯武忠醫師，自掏腰包買船自駕巡迴行醫在離島偏鄉，不分假日晝夜，只要民眾有醫療需要，總是優先趕赴病患家中，守護著民眾的健康。這樣的美好典範是醫療人道的極致表現，而這樣的例子在台灣仍有許多美好的醫者持續守護著行醫的初心，更堅持著這份使命繼續服務。

        健康照護的對象是「人」，而非「商品」；提供的醫療服務在於「價值」，而非「價格」！

        台灣的健康照護服務走到今天，初嚐美好的果實（全民有保），卻也面臨新的挑戰。面對人口快速老化，少子化嚴重，新科技新藥品昂貴等情形，未來「全民有保」已為政治議題，不可能走回頭路，只能從減少醫療給付，降低醫療浪費，運用資訊科技整合醫療資訊提升效率，提高保費等方式加以因應，如何透過支付制度改革，以論病、論人計酬，將醫療費用及品質的責任由保險人逐漸移轉至醫療提供者，而為醫療提供者接受，改變醫療行為，是重大挑戰。

        誠如明茲伯格教授所說：”過於簡化及分離式的解決方案，是難以解決健康照護體系中複雜的問題。我們必須找到結合行政管理者及專業人員兩者共同努力的方案，方能為醫療照護複雜的問題找到解決方案。”收起全文

        因應人口老化的世界趨勢，未來醫療服務提供模式可能需要轉型，像是過去由民眾去醫療院所看病的模式可能需要變成由醫療人員提供更加社區化、在宅化的醫療服務；另外因應老人易有多重慢性病的情況，醫療處置可能需從現在較「個別化」的醫療方式轉型為「整合式」的醫療照護。這些改變相對的可能帶來成本的增加，面對這樣的轉型需求，許多醫院紛紛尋求企業化的管理，以大幅降低行政成本並謀求較高利潤，但這樣的轉型真的能讓我們的醫療體系更好嗎? 最近讀到明茲伯格教授的Managing the Myths of Health Care，他認為以企業模式來經營健康照護不會更好，他說:

        醫療機構可從企業學習如何改善資本投資、財務監控，獲得更好的醫療支出價值，但不意味應該經營的像企業。

        Pollock描述英國國家醫療保健服務系統（NHS）因採取商業模式造成影響，由於採購商的變化， NHS被負責起草成千上萬個合約的管理顧問、審計師和律師淹沒。NHS像是採用了“超市模式的照護服務”，這歸功於實際在超市及銀行業擔任CEO的顧問們。

        美國也無法豁免商業思維猛攻，他們大量投資醫療服務行銷，不重視臨床醫療品質、病患照護經驗以及醫院的聲譽。他們認為要在競爭中脫穎而出，機構在營收及市佔率都須成長。因此，須降低單位成本、投資新科技、維持債券評等。

        因應醫療體系這樣的轉變，醫療人員會不會因此受到什麼樣的衝擊呢?台灣擁有全民健保制度，保障了國人的健康人權，當我們的民眾有醫療需求時，通常不需等候很長的時間，即能獲得醫療照護，也就是在台灣似乎沒有“waiting time”這件事。但在國外恐非如此，民眾通常都須經過一段時間的等待，才能取得醫療服務。我國的就醫如此便利，除了因健保制度讓醫療體系架構較為完整外，亦應歸功於醫療人員的無私奉獻，才讓國人能獲得有效率又令國際稱羨的高水準醫療服務，這樣良善的服務熱枕，若因醫療體系之轉變造成不良影響，將不會是人民之福。明茲伯格教授談到醫療人員的服務動機:

        健康照護是個呼召（Calling），對醫療照護體系從業人員來說，更重要的是“做對的事情”。

        健康照護領域中最基礎的服務輸送，可適切透過商業模式提供；然而，醫療照護服務絕不是商業，也不應以商業模式經營。許多的醫療人員是以良知奉獻投入，醫療照護體系持續失能、對醫療機構的忠誠度降低，都可能對原本懷抱強烈利他動機，想投入醫療照護領域的聰明年輕人造成挫折，是利他主義的災難！

        如果為了因應高度競爭的醫療環境，而將醫療服務過度的商業化，也許會造成醫療產業的負面影響，因為過度的商業化可能會破壞許多醫療人員為他人付出的善良初衷。明茲伯格教授文中提到一個例子來談「醫療的動機」:

        梅約診所以高品質、低成本的醫療服務著稱於美，令人印象深刻是醫師花在病人的時間。病人不需因不同疾病進出不同科別診間，而是醫師配合病患前來看診。一位結腸癌同時有心臟病等複雜病況病人，醫師花一小時詳細診斷後，電詢心臟科醫師，那位心臟科醫師15分鐘後來到診間，兩位醫師共同討論，作出病患需手術決定，開刀房在次日安排手術，整個過程讓人驚訝不已……

        梅約診所核心信念是“病人需要永遠擺在第一”，而非醫師的方便性或收入。診所的醫師、護理人員甚至清潔人員，每週都開會討論，共同激發創意和想法，讓照護服務可以更好，而非如何從病人身上賺錢。數十年前，診所意識到要達到此目標須先排除財務障礙，醫師就可專注病患照護，而非增加收入，這樣措施結果是帶來成本下降。

醫療照護是高度專業的服務，過度的企業化除了可能將醫療體系扭曲化，也可能讓醫療專業人員無法依循他的專業訓練來提供醫療服務，如此一來，影響最大的將是民眾的健康，我們應想想明茲伯格教授所說的話:

        現在是時候認知健康照護體系最大的失敗，可能導自於這些修正本身。昂貴的治療方法不斷推出，民眾卻不願意買單時，結果是削減成本的壓力變大。當許多人致力於控制不斷攀升的醫療費用時，這成功代價的背後，是醫療服務品質的惡化。 面對不斷攀升的醫療費用，需要採取不同方式處理，必須找到結合行政管理者及專業人員兩者共同努力方案，方能為醫療照護複雜問題找到解決方案。

        確實，我們應更致力於「找到結合行政管理者及專業人員兩者共同努力的方案」，這是在面對目前醫療體系快速轉變的同時，我們需要認真處理的議題。健保署身為台灣全民健保的單一保險人，更需與醫界共同努力尋求平衡點，像是如何讓專業人員安心地提供醫療服務，而不需承擔機構行政成本攀升的壓力、如何讓醫療機構簡化行政作業，避免不必要的行政流程等，讓行政運作與醫療專業能夠適度調和，使行政管理更有效能，醫療服務品質更加精進，以謀求國人的最高健康福祉。收起全文

        健康照護的供給模式，究竟該用公部門還是私部門來提供、何者又是最佳的控制方式，一直以來在實務界與學術界都存在許多的討論。在Managing the Myths of Health Care一書中，作者明茲伯格提出兩者控制的優點，他提到：「為了效率與選擇，健康照護應當由私部門掌握。為了公平和經濟，健康照護應當由公部門來控制。」

        在醫療照護中，我們重視效率、選擇、公平和經濟，但是品質以及提供者和使用者的個人參與也同樣重要。因此在管理上，更必須注意的是服務數量、品質和公平性之間的協調。基於此項論點，全然單一由私部門或公部門來掌握醫療照護體系，似乎無法達到這樣的目的，故作者在公營或私營之外，提出複合型(Plural)模式的概念。

        作者在書中以美國和加拿大的醫療照護作為例子來解釋他的想法：

加拿大被認為是世界上擁有社會化程度最高的衛生服務之一，而美國則擁有世界上最大的私人醫療保健服務。但實際的狀況，約30%加拿大健康照護不是由政府買單 (大部分在醫院以外的牙科服務和藥品)，而幾乎2/3的美國健康照護是由政府負擔(對長者的Medicare)、Medicaid以及退伍軍人管理等4 [AJPH,2016]，也包括公營機構雇主、私人健康保險和對醫療保健的稅收補貼)。目前在美國和加拿大這兩個地區的絕大多數醫院型態其實是介於中間的，既不是私人的，也不是公有的。

        作者也提到：

許多其他的已開發國家其實是介於OECD所稱加拿大的"國家衛生服務模式" 和美國的私人保險模型"之間，並可稱為複合模型。一些國家採取 "社會保險模式"，該模式將雇主和雇員之間的成本分開，並通過非營利性保險基金進行分配。Okma等人在2010年研究智利、新加坡、瑞士、臺灣和荷蘭的健康照護體系，得出的結論是 "沒有國家的醫療保健體系是完全私有化或完全國有化"

        讀完此章節，可以發現其實也與臺灣現行醫療照護的發展是一致的。醫療照護有其特殊性，包含了具有外部性、不確定性、及資訊不對稱，因此確實沒有單一的提供模式是最好的管理方式，甚至需要公部門介入來維持。就如同我們現行的醫療照護體系，透過私人提供者來提升效率，但也需要公部門提供者來補足公平性，兩者間的平衡與協調才是支撐整個體系重要的關鍵。而如何透過完善的健保制度讓整個體系能在效率、選擇、公平、經濟、品質及民眾參與取得最佳平衡，是我們需要持續努力的地方。收起全文

        在迷思8、9章節後半， Mintzberg提出歷史上曾出現過的「公共所有制度」（the commons），並提倡以其作為醫療照護機構組織型態之原則。「公共所有」著名代表之一是曾存在波士頓的Boston Common，任何人（主要是名下沒有土地者）都可以在這片草地上放養牛群，土地並不屬於任何人所有 ，這與國家（或政府）擁有公有物所有權的型態並不相同。Mintzberg不認為健康照護方法（例如某種疾病的治療、疫苗等）能被任何人私有化，因為他們應該屬於全人類所有 。可惜的是，或許大多數人都同意那些健康照護方法具有高度公益性，但本章節並沒有詳細說明不能私有化的「理由」何在。Mintzberg可能是從智慧財產權獨占、排他的角度觀察，方得出此結論，但法律上也存在「強制授權」制度（compulsory licensing），而且智慧財產制度的存在初衷是為了「鼓勵知識創新」，在缺少利益衡量分析的情形下，本書在此部分似有論理不足之憾。

        另一個疑惑來自於Mintzberg推崇公共所有制度的理由：因為公營（public）或私有（private）健康照護服務都不夠好。書中引述了一份2004年加拿大民間基金會作的研究回顧，依據過去20年內的149則醫療機構研究，超過半數（88件）認為非營利性（non-profit）機構表現較佳，遠高於營利性機構（18件）；而且這個對比在精神病院中更加顯著 。會這麼說的原因，主要在於除了「營利、非營利」與「公營、私有」定義不見得相同，由於本書沒有詳細說明這些概念如何定義，要單從這個研究結果推論「公營及私有健康照護服務都不夠好」，似乎過於跳躍。

        不過，Mintzberg確實指出組織成長後會遇到的一個重大難題：官僚化（bureaucratization）。雖然層級化行政管理是必要的，但作者認為有效率（effective）的健康照護機構都是採取「社群化」（communityship）模式運作，也就是醫護人員在地深化的特性 ，過度龐大的組織可能造成管理階層與第一線醫護人員想法的對立，使健康照護機構喪失社群化營運所必需的「個人關係」（personalized relationship），轉而向商業模式靠攏 。在變化快速的現代社會，人與人之間似乎無可避免地傾向保持適當距離，但大家心中或許還是渴望能有交心並被真誠對待的機會，例如有一位真正關心自己的家庭性醫師。依據作者看法，這種低度投入（disengagement）可因揚棄健康照護的公營－私有二分法而獲得解決，我們必須促進機構間的知識、研究資料交流，才能達成提升健康照護品質的最終目的 。這點確實值得深思。收起全文

        Managing the Myths of Health Care一書，談論的是醫療服務管理，作者明茲伯格認為，現存在醫療保健的問題，必須透過重構醫療保健體系來改善，而在提出解決方案之前，就如孫子兵法所言：「知己知彼，百戰百勝」，我們必需瞭解醫療保健體系是如何組成及運作。

        明茲伯格說明，大部分人能夠區辨醫療保健體系內專業人員所扮演角色的差異，大抵上在健康照護體系中的主要參與者，可分做使用者、供給者、支持者、行政工程師及管理者，但是有時被忽視的一個明顯地方，是所有在這個領域提供的服務，無論是關於健康促進、疾病預防還是疾病治療，都集中在使用者及供給者的相互影響，其他角色的功能是支持上述兩者間之相互影響。

        另外明茲伯格也說明，醫療保健體系可以分做四個象限，區分這四個象限取決於「是不是掌握管理階層權力」及「會不會受到管理階層權力之箝制」，例如醫師未掌有管理權力但又不那麼受到管理者箝制，護理師未掌有管理權力但受到管理者箝制，醫院總經理掌有管理權力但也必須受到醫院董事會箝制，而最後一個象限就是醫院董事會，他們並未實際涉入醫院的管理階層，但醫院管理階層必須對董事會負責。

        最後為了讓讀者清楚健康照護在臨床實際如何施行，明茲伯格在此章節闡述了一張自行構思的健康和疾病地圖，呈現了健康的源頭（如衛生設備、生活方式、營養）、疾病的不同維程度（輕度至重度，慢性和急性）及不同介入方式的目的（治癒、治療、照護、穩定和緩和療護）。

        在拜讀明茲伯格此章節解構醫療保健體系的分工，不僅增進了對書中後續章節之理解，書中所說的四個象限原則也可以套用在現實生活中其他領域，相當有趣。收起全文

        醫療的分工讓醫療服務彷彿成為高度分工的生產線，其中每一個環節都分別有相關的專業人員各司其職，這樣雖然提升了醫療服務的專業度和效率，高度分工的結果卻也造成了各種有形、無形的隔閡。明茲伯格教授在 “Managing the Myths of Health Care”的“Separating”章節中，對於過度強調專業、卻處處充滿隔閡的醫療體系是否能夠提供真正符合病人需求的全人照護，提出了質疑。

        有關於存在醫療照護體系中的隔閡，明茲伯格教授以帷幕做為比喻。帷幕不過是人為的屏障，不一定都是為了功能上的需求而設置的，所以雖然不同的專業間基於分工上的需要而有所區隔是必須的，例如進行一台手術需要高度的分工，然而若分工變得過於僵化，是否也可能讓帷幕變成阻礙醫療照護體系中橫向和縱向溝通的屏障。不同的分工、職能間必須互相串聯，才能發揮醫療照護的最大效益。

        在醫療照護體系中主要有「治癒帷幕 (cure curtain)」、「急性帷幕 (acute curtain)」、「醫療帷幕 (medical curtain)」及「專業帷幕 (professional curtain)」等4道帷幕，此章節並分別就這4道帷幕逐一進行探討。

一、治癒帷幕 (cure curtain)：

        在醫療裡「照護 (care)」和「治癒 (cure)」間的關係密不可分，亦是相輔相成。例如照護可以幫助治癒，諸於給予關心、同理心的對待、改善環境…等，一些能讓病人的感覺變好的因素，都有助於改善疾病狀況。此外，照護也可以減少或取代醫療的需求，例如助產士在生產過程中提供的關懷可以避免剖腹產、使用針灸及順勢療法等溫和的治療方式可以減少手術或藥物治療的需求、平時應多照顧好自己的身體以預防疾病等…。

        在某些情況下照護也可能比治癒重要，例如老年醫學、緩和醫療等強調的主要是照護；甚至有些手術也非真扭轉什麼或達成「治癒」的目標，而僅是提供緩解或改善病人的生活品質。換言之，在強調「治癒」的醫療裡，應多加強對於「照護」的重視，讓「照護」和「治癒」能夠取得平衡。

二、急性帷幕 (acute curtain)：

        急性帷幕 (Acute Curtain)是一道將醫院裡的醫療和其他醫療(如社區醫療、其他健康照護、替代療法等)區隔開來的帷幕。急性帷幕的越左邊代表治療越嚴重的疾病，且往往需要越昂貴的技術。即使是在急性帷幕的左側(即醫院裡的醫療)，如果仔細看其實還存在著其他更細緻區分的帷幕，像是醫院的層級、醫療人員的階級等。

        由於許多人想到醫療照護時都傾向於把重點放在醫院裡的醫療，明茲伯格教授在此藉由提出「急性帷幕」，讓讀者瞭解到醫院裡的醫療其實僅是整體醫療照護的一小部分，全人的健康照護所涵蓋的層次範圍實為更廣，不僅侷限於急性治療。

三、醫療帷幕 (Medical curtain)

        醫療帷幕是一道將醫師提供的一般醫療行為，和社區機構中的其他專業人員 (心理諮商師、藥師、物理治療師等)提供的醫療服務，區隔開來的ㄧ道帷幕。這道帷幕代表的意義是醫療照護體系裡在不同的職能分工間存在著區隔性。醫療照護體系需要仰賴不同的專業、不同職能分工的人員共同合作才能順利運作。職能的分工雖然可以讓各個專業領域的人員各司其職，充分發揮所屬專業的功能，卻也可能過猶不及，強調專業區隔性的結果造成不同職能分工間出現隔閡，導致整個醫療照護體系無法發揮其最大效益。

        在此作者也引述了一段他自己的女兒給他的ㄧ則提醒。大多數人都認為醫師位於醫療照護體系金字塔的最底層，即最常與病人接觸第一線接觸的人員。然而作者的女兒卻請父親反思，如以宏觀的角度來看健康照護體系，醫師並非位於底層，而是位於最上層，其他的專業人員可能才是第一線接觸病人最多的人，且病人最需要的可能也是這些醫師以外的其他專業人員的照護。例如在心理治療中，醫師可能最少和病人接觸，但卻負責做決定，掌握著最大的權力。若要重新思考健康照護的結構，需要用不同的角度來看，並重新思考它的底層究竟在哪裡。

        此外，由於醫療帷幕是一道由「科學」和「證據」所織成的一道帷幕，也是最無法被逾越的ㄧ道帷幕，作者進一步帶領讀者探討「醫療」的本質。作者認為，醫療並不是科學，因為科學是尋求真相，而醫療是治療疾病，是一種實踐。雖然「醫學研究」本身是尋求真相，而「醫療」確實也運用了大量的科學而堪稱是一種專業，但因為「醫療」也大量地使用了經驗，來補強科學證據所缺乏的部分，這使得「醫療」成為一種「工藝」。又，因為「醫療」的精隨在於以富創造力的洞察力去接納未知，這也使得「醫療」成為一種藝術。

四、專業帷幕 (Professional curtain)

        專業帷幕是一道將經認證的健康照護專業人員和非主流醫學硬生生第分隔開來的ㄧ道帷幕。它也是所有帷幕中最武斷的一道帷幕，充滿著排除性，把所有專業人員都放在帷幕的同一側，而排擠一些儘管人們覺得有用但卻被目光狹隘的專業人士所排斥的處置。作者甚至認為，這道一味擁護科學和證據而對非主流醫學持有偏見，可以說是一種醫療霸凌，並舉例如下：

1.新英格蘭醫學雜誌1993年的一篇題為「為什麼非正規醫學」的社論對於非正規醫學的論述指出：

1.「草藥和水晶療法、江湖騙術…不過是另一種美式健康水療…等」
2.「 非正規醫學包含針灸，順勢療法和草藥等，其中有三分之一其根據的理論是不科學的 (自以為是的科學家根本不屑去研究它)。」
3.直接和正規醫學競爭 (怎麼好像正規醫學間就從不相互競爭)。」
4.「大眾對於非正規醫學的熱愛令我們這行十分擔憂。我們需要更有效地表現出我們全心全意照顧病人的憂慮、怪癖和全部。」

2.Eisenberg et al., 1993 (一篇調查在美國使用非正規療法治療健康問題的文章)指出，估計全國接受非正規醫療的人數超過去接受基層院所接受治療的人數。而且最常使用非正規醫療的人，反而是教育水平較高、收入較高且年齡介於25至49歲之間的白人。難道這些人是被誤導的? 還是被醫療霸凌所威脅?

3.Anoop Kumar醫師:「有數百萬人受益於如整脊、靈氣和針灸這些治療系統。然而，這些系統通常不會被納入健康照護的討論中，只因為我們不了解他們背後運作的科學。於是我們膽大妄為的遺棄這種累積數百萬人經驗的療法，只因為我們不了解！我想這就是無知的醫學。」收起全文

        前一段文章中，明茲伯格教授指出當前醫療行為的高度分工讓醫療服務的運作彷彿成為工業生產線，其中每一個環節都分別有相關的專業人員各司其職，這樣雖然提升了醫療服務的專業度和效率，但高度分工的結果卻也造成了各種有形、無形的“帷幕(curtain)”。明茲伯格教授在此書中對於這種過度強調專業、卻處處充滿隔閡的醫療服務能否提供真正符合病人需求的全人照護提出了強烈的質疑，同時，他也舉出許多生活中的案例，希望讀者能以另一層的角度來思考如何消除這些隔閡。

在闡述了醫療服務中的各種帷幕之後，明茲伯格教授接著指出存在於醫療體系中其他同樣會降低醫療功能的帷幕，包括(1)提供者與使用者間的隔閡、(2)行政管理者間的隔閡、以及(3)分離的領導等。這些帷幕雖然沒有直接影響醫療行為，卻可能導致醫療體系運作的不順暢，進而導致醫病關係緊張或行政與專業間的對立，降低了整體醫療服務的品質與功能。

一、提供者與使用者間的隔閡

        我們知道在消費行為中，商家與顧客間的良好關係將有助於維持顧客對於產品的忠誠度。在醫療體系中，醫師是專業的提供者，而病患是醫療服務的使用者。雖然顧客關係不是影響病人選擇醫師的絕對考量，但醫病互動是否良好，卻是整體醫療服務品質的重要指標。

        明茲伯格教授在這篇文章中舉出一個例子，通常在手術室門外會有例如「2號手術室--髖關節」、「4號手術室--眼睛」等標示病人將進行的手術。而在手術室裡當醫護人員為病人蓋上手術巾，只露出要開刀的部位，例如，這些都是為了要讓手術團隊將注意力集中在開刀部位，同時避免傷口感染。

        但當醫師只把注意力放在手術巾下露出的開刀部位時，就會忽略了其實在每張手術巾下、在每個病人身體裏，都是一個”人”。如果我們將手術巾的概念延伸到手術室外，一旦把注意力從一個”人”限縮到一個有問題的”器官”時，長久下來，這個”人”的整體健康狀況就被忽略了，連同這個人可以為自身健康扮演的角色也就被忽略了。

        在此，明茲伯格教授另外引用了Abe Fuks在2009年提出之「現代醫療的軍事隱喻」論述：

1.現代醫療依器官或疾病來區分組織，而非病人，例如將醫療區分為心臟內科、外科 、腫瘤科等。這種分類法其實是將疾病診療隱喻成軍隊征戰，例如醫師使用標靶藥物、根除手術等方式來治療疾病，而病人必須遵從醫囑(doctor’s orders)，宛如病人的身體是醫師的戰場一樣。

2.而當醫師將病人的疾病”殲滅”治癒後，這樣的軍事隱喻常讓醫師被視為英雄人物，久而久之，醫師就忘了傾聽病人的需求，也忘了從醫的初衷。

        為了提供真正符合病人需求的全人照護，同時避免”軍事化”的醫病關係緊張，明茲伯格教授呼籲醫療提供者應該要記住並尊重每個病人都是一個完整的個體，因為最毫無生氣的病人可能其實在社會中原來是個最活躍的人物，就好像流行病學統計的族群其實是一個很大的生活社群，但因為統計取樣的緣故，總是會有被遺漏的個體。

        我個人認為，在健康維護的過程中，病人的主動參與其實是與被動的照護相輔相成。醫療提供者若能尊重病人主體，傾聽病人的需求與疑慮，善加溝通讓病人了解對於自身健康的責任與能力，並藉由彼此的互信與互助，更能強化病人堅定維持健康的目標。

二、行政管理者間的隔閡

        除了前面所提到之提供者與使用者間的隔閡外，明茲伯格教授指出其實行政管理者間也存在著隔閡。這些隔閡可能造成管理者與專業人員之間的無法信任與合作。

        行政管理一詞本身就存在階級意識，例如衛生體系有所謂的衛生主管機關來管理下設單位與所屬業務，醫院裡也會分科、分層管理，以利組織的運作與任務完成。

        明茲伯格教授認為當前醫院裡的醫療部科就好像一個個分開的”穀倉(silos)”，依照功能儲存著不同的醫療專業。而不同的管理部門也像一層層”隔板(slabs)”般，把管理部門由上而下，分成不同階級的管理人員，透過層層的管理，指揮著最末端的作業人員達成任務。

        然而，每增加一層隔板，上下層間的溝通隔閡就更加大。這些隔閡一再的妨礙了行政管理體系間的溝通，我們常會聽到基層員工抱怨高層管理者不了解面對病患的困難，或是中階主管為了升遷掩飾許多作業問題。更遑論現實生活中仍然存在著性別升遷差異的議題，許多優秀的女性人員仍無法突破那層”玻璃天花板(glass ceiling)”進入管理階級，造成性別不平等的另一項議題。

        再者，為了護取更高的利潤，機構往往利用績效制度來促進營運成果，而這種績效管理下的競爭、市場導向等因素，又更進一步強化了行政隔閡，造成醫療體系內更多的”孤狼”產生，例如獨立操作的技術人員或自視甚高的管理者，甚至是單一市場的保險人等。他們由於不需要或拒絕接受管理者的指令，因此與醫院其他部門疏遠，造成組織運作的不順暢，進而降低了整體醫療服務的品質與功能。

三、分離的領導

        在前幾個章節明茲伯格教授曾經說過領導與管理不應該分離的概念，因為「管理需要領導，領導也需要管理」，二者是相互依賴的。

        這樣的道理，其實也適用在行政管理與醫療專業間的關係。當我們看到管理人員站在那些行政隔板與功能穀倉之上，試圖利用各種考核方式”遙控”醫療專業的運作時，更加寬了行政管理人員與醫療專業人員間的距離。另一方面，當醫療專業人員也拒絕被管理時，雙方的隔閡就更嚴重了。

        因此，明茲伯格教授人為，當我們責怪管理者與專業人員站在各自的帷幕後而不合作照顧病人時，更應該思考如何打破藩籬，要求管理者必須適度鬆手，專業人員也必須敞開心胸。畢竟雙方必須了解，他們其實是在站同一條船上，這就好像划龍舟一樣，必須互相信賴與合作，才能使船前進。

        事實上，我們從人類學的研究不難發現，整個人類社會的演進，就是由不同的個體或族群，不斷彼此分工、合作，或是相互競爭、殺伐的過程，這些行為都是自然存在的人性。既然如此，領導與管理就必須考慮基本的人性反應，不應該悖離自然，而是必須以人為本。

        回到本篇文章的主題，對於一個龐大的醫療組織而言，階級管理是營運必要的手段，但是如何減少階級管理引致的對立與內耗，當前組織管理學的主流，一致認為可借鏡專案管理的方式，弱化行政垂直管理的阻礙，並加強各專業領域間的橫向溝通、合作機制，建構以病人為中心的健康照護模式，提供提供真正符合病人需求的全人照護。收起全文

        最近對於提升醫療效率及服務品質相關議題相當受到重視，為民眾買「健康」而不只買「醫療」；將錢用在刀口上，合理分配醫療資源，並兼顧提升醫療服務的專業自主及尊嚴，以加速醫療體系的整合。經由讀到明茲伯格教授的Managing the Myths of Health Care，文中先提及健康照護的企業化經營、英雄式領導和衰退現象等迷思進行探討，接下來介紹如何組織健康照護系統，如專業角色及象限，之後對於專業分工後所造成的隔閡加以說明，再來為了進一步把這些隔閡、缺口整合在一起，所以進入第十一整合章節中，作者先介紹健康照護體系有哪些缺口以及缺口的種類，然後再來探討有哪些協調機制可以協助整合已分化的工作，之後為了幫助理解各組織之間的差異，進而提出了機械型、創業型、專案和專業四種組織形式。

明茲伯格大師提到管理健康照護的缺口分四種（以下摘譯自Managing the Myths of Health Care, Henry Mintzberg）：
（1）在總體控制（由政府、保險公司等）與負責提供醫療服務的機構之間的權力缺口;
（2）在這些機構內部的高、中階和基層管理階層，以及他們各自為政所造成行政缺口;
（3）在各種健康照護提供者之間的專家缺口;
（4）服務提供者與接受者之間的服務缺口。這裡我想可以將他所謂的「缺口」代入與我們健保特約的醫事服務機構來理解他的想法。
例如：台灣健保制度與特約醫事服務機構間所存在的權力缺口。各層級特約醫事服務機構間(如醫學中心、區域、地區及基層診所)所造成行政缺口。各醫療服務提供者在橫向溝通不足的情況下，所產生專家缺口。最後提供醫療服務者和接受者之間聯繫溝通或觀念認知落差所產生的服務缺口。

        作者以健康照護管理為出發點，將重點放在權力缺口與行政缺口上，他的目的是藉由挑戰人為建立的階層，消除高層與基層的詞彙，進一步考慮如何使健康照護的高層和基層更緊密地聯繫起來，並於文中提及建議作法和行為效應（以下摘譯自Managing the Myths of Health Care, Henry Mintzberg）：
（1）當行政管理人員、行政工程師、政府官員等人與業務有更多更直接的接觸時，就會脫離原有階層地位，高層會落下。
（2）當專業人員在工作中參與更多的行政管理時（不一定要成為管理者），地位將被提升。
（3）可藉由消除高層與基層間形式上的層級而減少兩者之間的隔閡(這並非是在商業上受歡迎的管理階層的瘦身，而是在可能的情況下傾向支持於較小的機構和地區)。

        看到前述內文，發現明茲伯格大師在健康照護方面特別著重於各領域及各層級專業人員或行政人員的溝通協調，並希望彼此有更多的業務接觸，把彼此間隔閡縫合起來，提供民眾更完整健康照護服務。就如同衛生署已在94年1月起實施的「全人健康照護計畫」，規劃在全民健保家庭醫師整合性照護制度計畫既有的基礎，推動以社區醫療為導向，以病人為中心，進行健康管理，強調在地特色，優先管理慢性疾病，充實病人自我健康管理的能力，促進基層醫師與合作醫院間雙向轉診資訊的分享，推動建置在地化的社區醫療照護網路，落實本土化的雙向轉診功能。最終將健康照護服務變成一系列彼此互動而且可以彈性調整的系統網絡。

        明茲伯格教授為避免隔閡，由分化迎接朝向整合。提出描述六個人們用以連繫和協調分化工作的基本機制如下（以下摘譯自Managing the Myths of Health Care, Henry Mintzberg）：

        最顯然易見的是直接監督，即該單位管理者發佈協調其他人工作的指示，賦予管理者權力進行歸屬協調。這種機制在創業公司尤其明顯，創始人可以發號施令。但也可以在健康照護中找到，例如，一位外科主任調停兩位外科醫生手術時間表的衝突，或者社區診所的管理者像一個企業創辦人一樣行事。

        最嚴格的是標準化，即由特定的標準來協調人們的行為，有以下四種形式：

        最利用工作標準化，換言之，分析師（工作學習工程師等）在籌劃階段設計操作人員的工作過程，協調他們的工作。例如，為護理之家的工作人員提供標準作業流程的清單（SOP），以確保向老年人提供服務的一致性。

        產出、管理者、會計及控制人員進行標準化，像是設定人們期望達成的目標。個案工作者被指示每天所需看的個案數，或醫院必須在給定的預算內工作。

        使用技能（和知識）標準化很像使用工作標準化，因為工作是複雜的，這些標準與其說是分析師所規定，不如說是融入於專業人員的培訓中。因此，交響樂團的成員不必互相交談就可以一起演奏莫扎特作品，或者在手術過程中外科醫生和麻醉師可以協調工作。由於他們的訓練，每個人都確切地知道對他人的期望。

        運用規範標準化，將所有從事某項工作的人都被灌輸到一種共同的文化或意識形態之中，鼓勵他們行動一致性，例如在耶穌會受訓的神職人員或遵守行為準則的無國界醫生組織的工作人員。

        看完這整個章節，我覺得健保署也常應用到明茲伯格大師所舉的各種協調整合機制，如在機關內部依不同的組織型式或業務需求，運用不同協調機制，如直接監督、各層級間相互調適溝通、作業標準化等，將已分化的工作加以整合，以確保提供服務的一致性，提升服務效率。就機關外部來看，由於健保署為全民健康保險的保險人，有必要在有限的醫療資源下，為全體保險對象接受之醫療服務品質把關，除持續與各層級的健保特約醫事服務機構進行溝通協商外，藉由醫療資源之整合及社區意識之融入，提升保險對象醫療照護可近性，以提供民眾符合品質需求之醫療服務為基礎，逐漸發展為以注重醫療服務品質為主要的政策目標，再以「品質資訊公開透明、醫療服務公平適切、醫療品質效率提昇」三大目標主軸，作為健保署對醫療服務品質所做的努力，以及未來的策略方向。收起全文

        組織型態除機械型組織、創業型組織外，另包含專案型組織及專業型組織。專案型組織透過相互調整及配合的靈活性來協調，使組織中大部分力量及資源集中於團隊，使其學習新的成就；而專業型組織則是著重各自專業的營造與發展，將專業訓練的人以標準化技能和知識，使其可自行運作，組織的目的不是要創新，而是要進行高技術性的活動。

        作者Henry Mintzberg指出：「訓練有素的人具有特定類別的標準化技能和知識，使其大多不需要接受管理人員的指示或直接監督，甚至不需要在”即時與同事溝通”及”相互適應”花費大量時間。同事間多數必要的協調工作都是通過技能和知識的標準化來實現。」。可想而知，知識和技能的標準化作業在專業團體中十分重要，尤其是醫療團體，往往治療病人時間是短暫且即時的，醫療人員需要在短短幾分鐘內做出判斷並給予最適當的治療與處置，即是標準化作業的運行。

        在本章節中，Henry Mintzberg也說明：專業型組織強大力量中最大的弱點即是專業人員間自動協調的假設前提，是立基於技術標準化。意即在這樣假設下，醫療服務標準化的過程中，可能忽略了醫療品質，且醫療專業人員間有效的溝通是少見的，病人往往需要自己把各系統中每個信息接軌在一起，因此需要足夠的知識才能參與治療，這也是現在臺灣出現照護不連續現象的原因。

        為了補充說明專業型組織在現實生活中提供的服務型態，作者建議可參考“Customizing Customization”（1996）文章中提到的分類方式，包括純標準化、部分標準化和客製化標準、量身訂製客製化及純客製化。醫療屬於量身訂做客製化服務，就像本書中Warwick醫師依據Janelle的生活方式探索更好的治療方式，並調整其囊性纖維化治療計畫，在整體治療過程中可能需應用多種處理方法，並需要調整應用的順序及了解對彼此(包含醫療人員及病人)的影響。

        此外，Henry Mintzberg指出，對於現今醫療服務管理者相信Michael Porter所說醫療服務需經競爭而改善，而評量表現的先決條件就是將醫療服務產品化、數量化表示不贊同，主要原因是：「使用治療項目來數據化產品化，會導致各種治療在不同醫療服務提供者間無有效傳遞訊息，醫療處方中的主要問題是病人的疾病需要各專科合作處理，彼此適應性好時，可以互相配合。而波特(Porter)和特斯伯格(Teisberg)提出數據化方式，則是一個由組織所揭示的根本性錯誤，因為他們假設產出容易進行數據化和分析，即根據處方來定義醫療保健措施的績效，問題是，我們無法將疝氣治療跟製作漢堡採一樣的計算方式，因為永遠不知道接下來會發生什麼事。」。麥當勞可能會質疑一個廚師花了五秒鐘做一個漢堡，但是否可質疑醫師為病人花費額外的時間？因此，Henry Mintzberg認為，對專業服務的業績衡量標準若廣泛依賴產品化，則可能對他們造成損害。

        醫療照護中的專業型組織或許因為標準化作業或缺乏協調導致出現問題，但解決的方法不是要破壞醫療照護的專業化，而是要透過其他組織或專業共同來補充，以減少衰弱的弱點。Henry Mintzberg提到可透過「相互調整」及「規範的標準化」提升協調機制，前者是行動者之間的公開交流，後者是加強合作(約定)的文化，換言之，為了應對複雜的情境，專業人士必須以更健全的方式相互合作，如同牛透過血液傳送物質，透過神經傳送訊息，血液運送氧氣，就等於流經每個組織的預算；神經就相當於人類網絡的互動交流，生命力等同於人類社區的文化。醫療照護亦是如此，應促進病患照護服務中兩個或更多醫療服務參與者(包含病患)間之照護服務的資訊的傳遞。所提供之照護和資源均是經過全資訊的了解和評估。因此強調「每個人都需要有效的對話，特別是專業人士需克服壓力、行政人員需逃離他們的上下游間和平層階級間的組織」。

        健保醫療資訊雲端查詢系統即是一個專案行任務，透過結合特約醫事機構(醫院、診所、藥局及其他醫事機構)、資訊人員(廠商)、健保署各組室等專業人員(組織)的協調整合，使得病人就醫資訊可在臨床治療需要下資訊共享，使得醫事人員得以提供協調性照護，病人可獲得連續性的照護與治療。而建立這樣的思維則是需要以病人為中心，透過各專業在各標準化作業下分工合作，運用適當的資源提供最有效的治療與照護。收起全文

        美國醫療產業的主要特點為：醫療服務具備高度的自由競爭，醫療產業為追求利潤，自然會將管理的手段發揮至極致。例如將醫療服務分類化、產品化、數量化，而這也是管理策略中，再自然不過的決策依據。

        在市場的高度競爭下，企業經營管理思維往往追求集中式管理，以發揮最大的效率，例如會設立企業總部且有一群優秀的頂層管理者，為滿足這群層管理的野心，往往需要公司可觀的獲利來餵養這群管理者，也就是薪水階層的頂端。在所謂的分散式管理則不需要過多的頂層管理者，而是強調權力的分散。

        分散式管理亦同時有個明顯的特點，不需要管理者，而是需要被管理者來自我管理，因為這往往可讓一群處在問題中打滾的專業人才，提出問題最為完善的來龍去脈，在醫療產業中，這群人你可以稱作醫生中的醫生。醫療產業往往有許多種問題，醫療品質的低落只是其一，其二是醫療糾紛的產生，分散式管理可讓一線醫療人員進行自我管理，從每一個醫療行為的生產線層層把關，避免醫療糾紛的產生，而不需要被動的接受頂層管理的管理，顯得更有效率，不需要額外付出管理人才的成本，但前提是，一線醫療人員要具備所謂的管理觀念，也就是深入人心的價值觀，要養成這些價值觀，是不容易的，要付出時間及教育成本。

        在閱讀這本名為Myth的書後，提供我許多不同思考角度，以下摘譯作者的其中一段文本：

        我們發想了管理再造的願景，但這個願景並不包括被管理者，從某種角度來看，就是在所有事物的頂端，就是”頂層者”，但在甚麼的頂層? 如果是商業，就是薪資表頂層的人，也或許是在總部大樓頂樓的那群人；但大部分來說，被認為應指對被管理者有著權力影響的人。

        於哈佛商業學院的Jonh Kotter(1995)提出以下8個論點，被廣泛用於”轉化你的組織”。

        1. 建立急迫性的敏銳警覺。

        2. 組成有力的指引聯盟。

        3. 創造願景。

        4. 交流願景。

        5. 賦予他人執行這個願景的能力。

        6. 計畫並創造短期里程碑(激勵)。

        7. 加強改善，做出更多改變。

        8. 啟用新方式、途徑。

        以上每個論點來自那些佼佼者。難道沒有其他人可以改變組織嗎？事實上，Drs Snow與Fleming 轉變了醫學，但他們並沒有在任何人之上，只專精於知識研究之上(Snow的故事先前已經討論過)。

c以上每個論點來自那些佼佼者。難道沒有其他人可以改變組織嗎？事實上，Drs Snow與Fleming 轉變了醫學，但他們並沒有在任何人之上，只專精於知識研究之上(Snow的故事先前已經討論過)。

 

試想那些”頂層者”，這是個多麼奇怪的位置去管理一個組織。站在頂層的人（只能看到自己站在頂層），可以去管理一個組織？在那裏，他們是與組織實際運作細節脫鉤的。這就是為什麼是我們的頭腦需要再造，而不是策略或管理圖表要再造。

 

        在先前所提過的醫院，頂層管理者經常坐在樓層的底層，靠近門。同時，醫院的名譽醫師可能是薪資表的頂層，而且可能也是專業階級的頂層。

        嗯，如果不在頂層，那麼在中心如何：比如管理者為所有事物的匯流中心？這比在頂層好些，但應為：組織中的專業者需要去集權化、去中心化，才能凝聚組織。

        把管理視為全面性管理，比坐在頂層或匯流中心運作更好。不要去控制組織，但要去了解，而且要能對棘手的事情，在它們變成麻煩之前，迅速作出反應。將組織當作開放的水平對話網路，比當成由上而下的垂直對話網路來的好。

        對全面性管理來講，有另外一層更重要的意義：管理不只是每個地方都要管，但要每個人都包含進來。換句話說，某種程度上，管理可以是非管理者來執行，也就是分散式管理（如果每個人都盡到管理的責任）。分散式管理再造了醫療行為(practice)，以便不論誰實施了管理措施，組織都擁有足夠的知識與價值觀，作出最有效率的管理，不管這些實施者是管理者、非管理者或團體中的工作夥伴。同樣地，我們可以說這是一種行政工程(administrative engineering)。

        管理由許多措施組成，包含支出管理、精進組織文化、募集資金、政府接洽、倡議改變等等（詳見我的另一本書簡單管理（Simply Managing），第三章）。某些措施是管理者本來應該要去完成的，但並不是全部，甚至全部都不是管理者應該要作的。舉例來說，研究者應去募集資金，而不是管理者。還有須耗費人事成本的醫生，有時就是控制人事成本的最佳管理者人選。如Donald Berwick 曾說，到最後，只有實際執行照護的人可以去改變照護，而旁觀者可以評斷照護；但只有局內人可以去作出改善。因此，臨床工作者在改革之前，應該停止自我感覺良好，並開始去作些甚麼(1994:2,4,2)。

        如我們先前所提，作為這樣的交換條件，就是專業者不能假裝作出管理措施，又不負行政責任。不論是在組織、地方或區域方面，這些人自己的利益必須跟其他人協調。

        看到以上的摘譯，我發自內心的覺得，任何管理方式不是最完美的，因為當下的管理，過了一段時間，便不一定就是適合長久維持的方式，環境及資訊的變化，會訂定不同的目標，也就需要持續不斷調整管理方式，以達成目標。分散式管理也好，集中式管理也好，能夠解決問題的方式，就是可行的管理方式。

        一線醫療人員身處在問題的核心，對醫療行為也最為清楚，他們就像生產線一樣，每個人都負責專門的醫療行為，一個問題的發生往往是橫跨許多醫療人員、橫跨許多醫療專業，即便是骨科，也有所謂的小兒骨科，會開成人骨科的手術的醫生，並不了解小兒骨科手術的風險。縱觀台灣健保管理醫療成本的方式，從早期較為頂層管理者角度的總額管控，進步到現在的多元管理，融入醫療品質及效率，與醫療一線人員進行討論，提出兼顧醫療品質及健保支出的解決之道，在我眼裡看來，管理策略在某種程度上，也走進了分散式管理，不再以政府的角度來看問題，而是陪同醫療人員，一起走進醫療行為，了解其醫療過程，甚至讓病友團體參與決策管理的一環，我想這才是分散式管理帶給我的啟發：不要在象牙塔的頂端作決策。 收起全文

        策略規劃幾乎是企業管理或醫務管理的必修課程，甚至坊間有實務工作手冊詳列步驟教導學員如何由上到下展開策略規劃。但，明茲伯格(Henry Mintzberg)大師在健康照護管理迷思（Managing the Myths of Health Care）一書所提到的策略概念卻完全相反，他認為”策略不能正式地規劃，因為這涉及要綜合推論，不僅僅只是做分析而已。而且策略需要彈性學習，而不是正式計劃制定”。聽起來很抽象，因此他運用IKEA創業過程及霍亂傳染途徑的例子讓讀者瞭解”最有價值的策略是逐漸地、非正式地形成的，人們經由嘗試錯誤來學習有效的方法，策略在上述學習過程隨之形成”。其實許多人性化的貼心商品或服務功能的設計過程也是藉由上述模式形成，運用行為觀察，察覺到服務對象面臨的問題，統計評估市場需求重點，量身打造商品服務，再回到市場接受評價，精進改良商品與服務流程，例如：琳瑯滿目的智慧型手機、7-11便利商店i-bon多元化服務。而您曾想過為何自動提款機的提款操作流程，是先取卡再取現金嗎？如果順序顛倒，又會發生什麼事呢？（笑

        由這個概念出發，可以得知，許多設計理念或策略點子的來源會出自於面對服務對象的第一線工作人員，基於長時間的接觸與觀察，最能夠第一手得知服務對象面臨的問題及有效的改善方法，至於這些改善方法是否能發揚光大？就像明茲伯格(Henry Mintzberg)所說”管理者必須聽到這些基層的點子，才有機會形成組織策略全面推動。”不禁反思，我們的組織文化是否有溝通管道，讓這些第一線人員的寶貴點子得以浮出檯面？有的，署內「提案平台」的規劃理念就是如此，分區業務組同仁的創意想法撰寫成業務改善提案後，回饋給署本部所屬業務單位進行可行性評估。

        明茲伯格(Henry Mintzberg)在書中不斷提醒，管理者不要「窩在辦公室埋頭數據分析、憑空想像問題核心來規劃策略」，因為往往這樣規劃產出的策略，極有可能無法適用實務情境。這段話讓人深思反省許久，是應該看到實務問題再做統計分析?還是藉由統計分析結果去找出問題？目前炙手可熱的大數據分析，在商業界創造無限商機，各行各業趨之若鶩，國內政府單位也同步精進，例如：疾病管制署、台南衛生局與學術單位合力以大數據分析，精準預測台南登革熱疫情趨勢，提前展開預防措施，有效控制疫情。而健保資料庫之大數據運用，不僅貢獻於政策評估，亦在學術界大放異彩，我國健保資料庫具有一定代表性，但每個資料庫都有其優點及限制，在數據分析前，需先充份掌握健保申報制度變化的歷程及臨床實務情境，才能正確運用數據判斷問題。

        回到健康照護領域的管理策略，明茲伯格(Henry Mintzberg)提出”在健康照護領域的策略形成往往是一種的冒險，而不是遠景目標導向，而策略的形成，以個人和團隊的學習過程所產生，多過於來自機構所規劃的政策。他認為醫院真正的策略，不是來自於院方高層所規劃的，而是源自各個臨床科室的醫事專業人士，他們運用自己的策略向特定的病人提供特定的服務。而這些在組織內開創新策略的人，被稱作「內部創業者(intrapreneur)」”，例如：旅行社開發新旅遊航線的負責人、或是電玩公司開發新線上遊戲的專案負責人。而健保署署本部所扮演的是政策規劃單位，業務內容與醫療照護息息相關，就如同李署長伯璋一再叮嚀的，健保政策規劃過程皆應向相關醫護專業人員諮詢專家意見，政策內容才得以切合臨床實務。

        明茲伯格(Henry Mintzberg)在策略再造的章節最後提到”在各種意想不到的地方，秉持關懷和承諾的人會致力改善健康照護實務，就像很多人每天都在協助維護更新維基百科一樣。「百花齊放(Let a thousand flowers bloom)」可以作為「健康照護策略再造」的座右銘，牢牢記住，健康照護策略需要各種各樣的園丁，每個園丁都在他或她的指甲上有泥土，需要藉由行政人員的支持，將園丁們的成功策略推展到整體健康照護領域”。這段文字含意很美好，秉持人性本善，提醒我們，每個致力於健康照護領域的人們都是推動改善的重要一份子，不要忽略任何一個人的努力，在整體健保照護領域，健保署不斷鼓勵優良院所的標竿學習，挖掘管理良好的園丁策略，將它發揚光大。而應用於署內管理，如果我是管理者，那我的優秀園丁在那裡？如果我是園丁，那麼請勇於表達自己對業務的想法與意見，因為這些想法，都有可能成為精進國內健保制度的策略源起。

        回顧健保開創二十多年，近年來許多突破性的創舉，例如：病歷電子檔案的數位送審、審查醫藥專家的具名公開制度、核減回推制度的改革、健保雲端檢查影像上傳共享等，每個改變都需要勇氣，這些創舉也獲得醫界的肯定。每個政策都有它的時空背景，「改變」不一定代表過去不好，而是我們必須與時俱進，跟著時代一同進步。此次讀書會的知識切磋與經驗交流，是一種健保傳承，也是新知分享，共同學習反思，一同創造更完善的醫療照護環境。收起全文

摘要：

        如何再造組織?以合作凌駕競爭、文化凌駕管制、社群精神凌駕領導來再造組織。

前言

        一般提到「組織」時，一般想到的通常是「機械型組織」，整個組織有領導權威、明確的勞務分工、每個人各司其職、及以規則、預算、和績效標準進行管制的正式架構、階級制度。但是正式的機械型組織架構在健康照護體系可以達到的效果是有限的。機械型組織有四大缺點：過多的藩離、過多的管制 、過度執著(沉迷)於領導、過多的競爭。

過多的藩離

        沒有勞務分工則組織不能運作，因為沒有人是全能的。問題是，現在大多傾向於圍繞自己的專業建立藩籬，把其他人隔離在外面。當將它們嵌入到階級制度時，會加強這些藩籬。

        健康照護以護理、治療、控制、和社群間的高度專業化和分工，最終形成層層藩籬，而不是它所迫切需要的交流與合作。

過多的管制

        同樣的，組織沒有管制也不能運作，過多管制也一樣不行。健康照護方面的行政工程常常是過度的。專業協會也對會員的行為有一些過度管制。

過度執著(沉迷)於領導

        要重複另一個值得重複的觀點，照護體系越執著於領導，獲得的領導似乎就越少。牛需要一個大腦，但是這個大腦並不是它身體的執行長(CEO)。

        組織需要領導，特別是讓組織開始運作，處理許多外部壓力，並在組織失敗時轉變方向。領導可以讓整個組織發揮作用，但是領導既不是心（使命感），也不是靈魂（文化），在專業組織中尤其是如此。領導必須為分散式的。

        領導是一個源自個人主義的概念。談到這個詞，想到的就是一個個人，不管他或她怎麼努力吸引別人。有一個領導者，就會有一群追隨者。這是促進健康照護合作的最好方式？當提昇領導時，就會貶抑其他所有人。

        醫生需要行政領導者的激勵或授權嗎？他們知道自己該做的，並予以執行。

        現行大部分是管理人員在上，專業人士在下的領導，有些人認為要把醫院改造成專業人員在上、管理人員在下的顛倒式組織。管理人員是為專業人士服務而存在，例如引入資金和確保物資無缺，提供停車服務等。這樣的看法也沒有比較好。

        健康照護不需要任何人高高在上。經理、醫生、地板清潔工等都有重要工作要執行。每個人都應以他的貢獻而得到尊重，而不是他們所擁有的頭銜。管理人員為醫生服務，與醫生為管理人員服務是一樣的。每個人都在為健康照護服務。

        梅奧診所團隊的成功是建立在一個人性化的理念之上—滿足患者的需求(並非領導者優秀的領導，導致團隊的成功)。由一位仁慈的雇主支付優厚薪資，各級員工能夠追求高於財務收益的價值。水管工人維持供水系統正常運作，讓診所人員可以照顧病人。清潔工打掃房間滿足病人。每個人都是整個照護體系的一塊拼圖，都是重要的腳色。

過多的競爭

        人類都是競爭性的生物，但也都是樂意合作的生物。主流經濟學教導的是要成為「經濟人」：貪婪是好的，市場是充足的，財產是神聖的，而政府是靠不住的。

        以人性的一個觀點，這是有道理的。以人性的觀點，這是無稽之談。

        市場上某種「看不見的手」會修正競爭結果的看法，讓原本的良性競爭變成惡性競爭。美國的健康照護因競爭過激而受害，最明顯的就是費用上漲。每個人都想做得更好，而且有時候每個人都喜歡贏。但是每個人也都想有所貢獻。在強調合作承諾時的健康照護的表現是最好的。

        這裡重點放在健康照護過度競爭。指的是健康照護機構內部和機構之間的競爭：對病床和預算的爭奪。

        之前討論過健康照護的宣導：專業人員主張他們的專長，管理者為自己的機構辯護，行政人員則支持他們的地區等。這可能都合乎常情：意見必須表達，但須是真有需求，而不是因為追求個人自尊。

        請不要再大肆稱頌健康照護的競爭，要意識到這是已經是過度的。

朝向合作關係

        「合作(collaboration)、協力和(cooperation)協調(coordination)」是支持梅奧診所團隊醫療的三大動力，在此之前我們已經討論過協調(coordination)是一種連結不同活動的機制；而協力(cooperation)則是協調性的延伸，除前述機制外，還需基於個體認同運作；但其實我們最需要的是合作(collaboration)，這是透過人與人之間產生長期的連結，願意共同並肩作戰的精神。因此無論醫事人員均須跨越自身專業、跳脫本位主義以建立永續合作關係，來避免發生如重複詢問病史，甚至是病人死亡的嚴重後果。從專業上來看每個單位都有其專攻，但從事務來看是無法切割的，因此如果可以建立合作的文化，那單位間的溝通效率將會大幅提升，我們就再也不需要透過更多的績效評量及組織再造來促成組織變革。

朝向社群精神

        社群精神(communityship)一般使用社群一詞都帶有地理上的意涵，通常指涉在特定地點具有社會連帶關係的一群人，但現在多用在任何擁有集體認同的組織上，也就是每位成員均能充分參與的社群。但社群對組織的重要性在於疾病不僅是生理需求及現象也是社會現象，因此為了我們自己的健康和集體健康，我們需要讓組織、社群及社區也達到健康。有關社群(精神)對健康的影響在Michael Marmot爵士2006年發表的文章中得到支持，如哥斯大黎加、古巴、斯里蘭卡和印度喀拉拉邦透過強大的社會連帶(social cohesion)，在健康促進上發揮了重要的影響。

        目前健康醫療體系中的主流，如使服務集中化的科技、追求規模的併購者、透過測量個人績效來影響行為、促使健康照護成為一門生意及將疾病簡化為生理上現象，而缺乏對社會和環境因素的關注等都妨礙了社群精神的建立；為此我們應該做出改變，應該建立一個充滿信任的環境，並鼓勵從業人員將健康照護當成天職、積極投入以激發他人的參與，定透過關注集體績效大於個體績效，建立一個建立更人性化、健全化的組織。

建立具有合作和社群精神的文化

        文化建立是社群精神的基石，文化對於組織來說如同靈魂之於人。當它被削弱，它的能量就消失了。因此要鼓勵組織積極參與需要建立準則、倫理、價值，而非只是將其當作計畫、預算或策略。

        而建立健全的文化需要先有對組織的認同，也就是認為組織是重要的，它所賦予的任務是高貴的，且它的每位成員都是為了組織的成功積極奉獻。因此儘量改用「我們」來描述我們面對的問題吧! 心得：

        作者對於組織再造的重點並不在於組織物理面及結構面的變革，仍延續了作者對於管理學一貫的信念，管理的問題就是人與人之間的問題，要達到良好的管理就必須先凝聚人心。雖然本章並沒有提及很多管理操作面的細節，但我覺得作者透過釐清協調、協力與合作的定義，清楚呈現組織再造的過程，也因此很容易就可以瞭解組織再造的主要目的即是追求共識的過程。在組織發展是一個動態的過程，配合外在環境的變化，隨時都會調整其方向和目標，但由於組織由人組成，且創新擴散的速度在組織中不同群體有別，因此當組織方向改變時，如果組織本身的共識沒有很快的建立起來，組織就會像是一頭笨重的大象，雖然象鼻拉長了，但身軀仍有千斤重，因此改變是非常困難的。

        因此作者在本章中提出幾個幫助組織再造的重要元素，包含合作、社群精神和組織文化，我想這在亞洲社會相對容易理解，我們自小就被教導團結力量大，因此合作、社群精神的重要性是很有共鳴的，但是實際上要做卻是十分困難，尤其是當我們的社會愈來愈趨向專業化後，我們在面對很多事務的時候往往都有了分割、分化的觀念，所謂尊重專業很多時候變成了一個拒絕負責或合作的藉口，但真正的合作及社群精神其實就像作者所說的並非如此，而是將每個事務都當成自己的事來處理，站在自己的專業提出對組織最有利的建議，並與其他單位的建議調和，有點像是當責的概念，但相對於當責具有個人化的色彩，也常常受制於組織文化，作者所提出的合作就包含了個人當責和組織當責的概念，我覺得這是很特別的思維，就是合作及社群精神雖是尋求認同，但卻不是強調齊一性，而是目標齊一，但在專業及責任心的驅使下，仍可以百花盛開，創造一個更好的結果。

        說真的，如果組織如果能做到合作及社群精神，的確能提供一個美好的工作環境，但現實是相對困難，因此需要透過擬訂計畫不斷的實踐才能做到，不過有時與其期待組織變革，不如先從自身做起可能會更有效率，畢竟組織的單位是個人，如果個人都能自我實踐，我想建立更人性化、健全化的組織就不是空想了!收起全文

        亨利，明茲伯格(Henry Mintzberg)近代的管理學專家，並嘗試著將管理的概念導入醫療照護領域，這個章節作者要再造的是管理實務的部分，希望透過這樣的管理，可以達到As caring before curing護理照護優先於治療。為什麼呢? 因為相較於藥物治療，比較偏重於情感的護理照護，反而較能降低病患接受治療的需求，來減少不必要的醫療，可以讓醫療資源被有效的運用，進一步提升醫療的品質。 為了達到caring before curing，這種全人的醫療，它勢必須要一個人性化的管理，所以管理者是個重點!因為當管理者能體會As caring before curing的重要性，他傳給部屬的就會是這個訊息，而且當這個管理者對基層有所瞭解，可以去體會他人的感受，這樣他的領導就更能貼近實務的需要，讓他把管理的公作做的更好。

        為了達到As caring before curing，降低病患接受治療的需求，作者認為醫療機構需要一個專門用於護理照護的管理方式。這種照護管理，不是鐵腕統治，不是權威管理，更不是那種缺乏環境背景，在遠離實務的教室中畢業的人，可以做的。作者認為這是個實務管理，是在環境中養成，是深植於生活中，這種管理最初應該是從基礎照護的工作經驗中，一點一滴學習而來的。作者首先提到管理中要融入領導，這種管理術語感覺比較抽象，翻成白話來說就是管理者不僅要帶人更要能帶心，因為領導力是由一群願意尊重一個人指導的人們所決定的。這個人必須是一個能參與其中，會把自己視為機構的一份子，不是抱持高高在上心態的人。他的管理策略是基於瞭解實際運作狀況，而不是關在辦公室，憑空想像出來的。這樣的管理者才是醫療照護體系需要的。

        但是在現今醫療照護的管理體制下，會發現第一線護理團隊正問著誰給他們支持? 還有誰是真正在乎第一線醫護人員的?作者在這裡也表明說他不太相信有醫護人員短缺的情形，事實上應該是留不住醫護人員。那些有理想、聰明的年輕人，因為不滿這樣的領導，轉向其他的專業來實現自己的夢想。

        為了再讓讀者體會一下他的主張，作者舉了個故事，這是一位婦產科醫師在當住院醫師時候的經歷，當時他在很多家醫院照顧病患，但是他和他同事特別喜歡在某家醫院工作，因為那裡有位能理解及尊重他人想法的護理長，她能促成醫師與護理等不同專業間的合作，讓工作環境充滿了靈魂，充滿了人性，大家爭相地趕往醫院照護病患。但是在換了一個具有管理學位的護理長後，一切都變了，因為她不會與同事們溝通，她質疑任何事情，在這種高壓統治下，看到護理師在哭，習以為常。

        這種無靈魂式管理，白話來說就是沒有人性的管理，一下子就摧毀了原來的工作氛圍，更糟糟的是，它還很流行。所以作者把這種沒有人性的管理，稱做為流行病。因為管理者只顧自己，他們這樣的作風其實正在抹殺一種文化，一種組織成員發自內心參與的意願，正被消耗著。這裡可以給我們一個反思，在推動健保政策時，比如雲端資料分享，是否也兼顧到醫界的困難點跟需求，才不會扼殺他們參與的意願。

        那麼英雄式領導好呢? 還是參與其中的管理者好呢?作者把英雄式的領導比喻成，像是最偉大的人騎者巨大白馬來處理一切事務，他用強而有力的干預來糾正現狀，但是這種人最終會迷失自我，因為當他們修補那些實際上沒有問題的事物時，反而破壞了其他事物。因為英雄領袖會忽略現行的作業模式，而且為了做到有聲有色，他必須挑戰風險，這往往是用錢跟他人的未來做賭注的。 他傾向選擇組織外的人來組成團隊，這些外面的人就算不瞭解組織，也會重視跟欣賞這個引他們近來的領導。他會不斷地改組，強調他的績效，就只是為了宣告一件事，比起其他人，英雄領袖在組織中是多重要的、多麼被需要的!這樣的領導顯然不適合用在需要相互尊重及合作的醫療照護體系中。

        就是因為engaging management所產生的領導力及凝聚力是不可侵犯的，所以在醫療服務的管理上，作者也比較建議這樣的管理方式。它讓管理者與被管理者間有良性的交流，因為當管理者對基層有所瞭解，可以去體會他人的感受，它傳遞的訊息是共事不是監督，比較容易使人跟隨，同時，因為管理者的親自感受，他也表較能體會As caring before curing的重要性，這樣才有希望重新架構管理實務。

        這裡可以給我們一個反思，在研擬健保制度時，應該與專業醫師有良好的溝通與交流，傾聽專業的聲音，這樣才能讓制度更貼近臨床實務，也才能提供病患全人的醫療照護。

        這種一體兩面的管理，需要安內攘外的管理，可以由同一人來做嗎? 作者的回答是當然，有時候可以，但不全然是。所以他提出共同管理的方式，一個人積極的主張，屬於陽性的部分，另一個人溫柔的調和，屬於陰性的部分，雖然兩個人著力的面向不一樣，但只要兩個人是站在同陣線，他們便會朝同一個目標前進。作者舉了一家醫院的例子，他需要任務管理專家來成功解決醫院的問題，但同時也需要情緒管理專家來協調解決問題時產生的衝突，兩者合作無間的維持醫院的運作及團結。如果把它套在實務上，一邊好比醫療院所分享病患的檢驗檢查用藥結果，另一邊好比健保署提供友善的醫療資訊交流平台，不管從哪個面向在努力，目標都是降低民眾不必要的重複醫療，讓醫療資源被有效利用，更多時候，健保與醫界之間更趨近合作關係。

        讀完這個章節，我發現作者推崇As caring before curing，其實跟署裡面的目標，提供病患人性化、連續性的醫療，是不磨而合的。以健保醫療資訊雲端查詢系統來做舉例，為了達到它的目標，提升病患就醫品質及方便性，同時降低醫護人員工作的負擔，長官一再提醒要傾聽醫界的聲音，要知道他們的腦袋在想什麼，這就是Engaging management，在瞭解使用者的困難跟需求後所作的對應策略，像是系統功能、補助頻寬、平台內建影像閱讀軟體、提供可與舊系統做介接的軟體等等，這樣院所才願意醫療資訊上傳雲端及分享，政策也才能落實，其中像是最近國內各院所合作建置的雲端醫療影像資訊分享平台，就是健保與醫界Co-management的成果，看來，我們正在朝人性化醫療邁進沒錯。收起全文

        前一陣子新聞媒體報導某醫院體系之急診醫師去留，引起社會關注，其中健康照護體系該由誰來管理的議題也引發爭論，加拿大的管理學大師明茲伯格(Henry Mintzberg)在其著作Managing the Myths of Health Care第15章中，也提到究竟誰該來管理健康照護體系。

        明茲伯格提出了三個選項：於MBA或MHA畢業的管理學碩士、醫師或護理人員。醫師瞭解治療(cure)、護理人員瞭解照護(care)、專業管理者瞭解控制(control)，其中有誰最適合管理健康照護這龐大、複雜且跨領域的事務呢？作者試著從不同的面向說明上述的專家是否適合擔任健康照護管理者。

        專業管理者近期是個相當熱門，且社會大眾也認同接受過管理專業訓練者一定能夠發揮管理之能力。但明茲伯格在書中不斷地強調，管理是門藝術，與科學這類具有實證基礎的學門不同，我們很難運用可信又具體的方法驗證管理的成果。加上健康照護是由各類專業人員組成，此外還有病人、家屬，甚至是出資者、廠商等等的利害關係人影響著健康照護體系，從這個角度看起來，專業管理者雖然具備有專業管理的知識，但可能無法在健康照護領域中完全勝任。

        那具有專業醫學知識的醫師呢？無庸置疑醫師擁有相關豐富的健康照護知識與能力，其所受的訓練往往是獨立性質高、具有即時決策性的，在治療病人的過程中也較為重視部分生病或受傷的器官；但管理一間醫院會遇到的問題往往是全面性的，可能需要縝密思考每個環節可能遇到的問題，以及後續可能產生的後果，也會需要跨領域的人力共同溝通合作來完成。

        護理人員所受到的訓練相對來說就比較偏重於持續性照護，而且也較多團隊參與的模式，相較之下護理人員適合擔任管理者，但有個實際的問題：在現行的時空背景下，醫師恐怕不易接受由護理人員擔任管理者。

        看到上述說明，好像沒有適合的人選，但實務上已經有很多廣為人知屬於有能力、有效率的管理者。明茲伯格提出，管理學上的訓練對於醫院管理並非無關緊要的，但唯有當你曾經歷過這些工作，才有機會表現得更為卓越；重點不是哪個領域的人適合，而是在成為管理者之前，能夠擁有健康照護實務的經驗。書中提到一句話 The wider the net is cast, the greater the chances of success. (撒的網越大，成功的機會越大)。

        接著書裡提及明茲伯格與其同事共同創辦的兩項學位：1996年創辦「管理實務國際碩士學位(impm.org)」，以及2006年McGill管理學院以及醫學院創辦「健康領導國際碩士學位(imhl.org)」。

        這兩個學位都有相類似的基本教學方式，學員必須是中階管理者或工作以任職一定時間的人，並定期請這些具有實務經驗的人來到課堂上，在一年半中進行五個單元，每次10-11天，並伴隨著不同的活動。讓學員從工作經驗中獲得最好的學習，並且向彼此分享他們的觀點，循著理論以及汲取他人的經驗。

        這五個單元並非圍繞在商業功能（如財務、行銷等）上，而是著重於商業的觀念模式，包含：深思觀（自我管理）、分析觀（組織管理）、世界觀（環境管理）、合作觀（關係管理）、以及行動觀（改變管理）。除此之外，這系列的課程希望學員不僅止於課堂上交流學習，也希望他們把所學帶回工作場域中，帶動更多的人能夠用有實務管理的知識與能力。並透過持續性的健康照護研討會，與不同國家、來自不同實務背景的學員共同討論，激盪出更多的火花。

        明茲伯格在這個章節提出一個重要的觀念，管理者除了擁有專業知識、管理能力外，更重要的是需要有實務上的經驗。這些經驗可以幫助管理者瞭解基層員工的想法、可能遇到的瓶頸與困難、需要協助的地方……等，也更能透過宏觀的視野，從實務角度出發帶動整個機構往對的方向前進。書中提出了兩個學位的學習方式，值得身在公務體系中的我們反思，能夠課堂學習以外的方式增進實務管理的能力，像是與不同機構間的實務經驗分享與交流、案例討論、工作體驗等，希望能夠持續培育健保體系的優良管理者。收起全文

        亨利，明茲伯格(Henry Mintzberg)近代的管理學專家，並嘗試著將管理的概念導入醫療照護領域，然則該領域是屬於專業門檻較高的族群所組成，所以在一般商業領域的管理思維可能需要某種程度的調整。而在其最新著作的「管理健康照護迷思(Managing The Myths Of Health Care)」一書中16及17兩章的內容，便針對了規模或是權屬在管理工作上應該扮演的角色做出見解。首先在經濟規模的討論中，他更強調彼此的橫向溝通工作來串接彼此，進而修正大組織或是機構內所樹立的專業隔閡，如此一來專業間才能產生所謂的加成效果。

        然而在經濟學的觀點上，自亞當斯密提出國富論後，市場應託付給自由競爭來決定，或是公部門的監管來確保基本權益，而誰當扮演那隻看不見的手，這樣的爭論一直存在到現在。但是在健康照護的領域中，所關乎的是民眾的健康權益，是否該為了醫療技術發展任由私部門自由的競爭去追求最大利益，或是需要公部門以齊頭式的保障來確保民眾的基本照護權益，前者會傷及民眾的就醫權益，後者則會抑制了相關醫療發展，這樣的取捨(Trade-off)也一直存在各國的照護系統中，明茲伯格教授認為應當鼓勵更中性的作法，凸顯第三部門在醫療領域的角色及比重，以避免管理策略在左傾或右靠間形成爭議而造成彼此的對立。

        台灣在1995年健保開辦至今，單一全面的健康保險的確是為台灣民眾開展了一面堅實的保護傘，讓民眾因病而貧的困境逐漸的消弭中，也為我們自己又一次的寫出一頁輝煌；然而撐持這面保護傘中最重要的一群，是我們頂尖卓越的醫療從業人員，這是台灣珍貴的資產之ㄧ；只是一個所謂的平衡的體系中，每個群體應該是互受其益，而非憑靠著損人利己；而近期版面陸續出現的聳動標題，例如內外婦兒四大皆空、血汗護理師等，這樣的故事一次又一次的出現，或許部分的描述比較灑狗血些，但是這些對我們何嘗又不是個警訊，在過度利潤的追求下，很多一線醫療從業人員的工作環境的確是處在一個極度緊張的狀態中，試想這些人已肩負妳我健康大任，妳我怎能忍心又在讓他們肩扛醫院利潤或研究工作的重擔呢？也因此明茲伯格教授在健康照護管理中強調人性(Humanity)存在的必要，我們的健保也應當要正視目前各界與醫療間的緊張關係，不論是民眾和醫療的醫病關係，或是和行政機關間的互動應為夥伴關係，而非動輒劍拔弩張的從屬關係，而如何緩和這些關係是台灣健保當前需要面對的挑戰之ㄧ。

        明茲伯格教授在書中提出的論點或許是當前緊張關係的一個出口，他提到的策略便是鼓勵多元部門(Plural Sector)的發展，他認為利潤的誘因或許能提升醫療進步的效率，然在很多的商業的實務案例中，已經證明了當追求最大利潤的同時，也會喪失了具有溫度的人性，偏偏健康照護中，人性的溫度會是無可或缺的重要元素，而試圖在確保這溫度存在的監管部門，常在不當的管理規範中，成為了體系間相互苟且的共犯，而民眾往往變成為了交易下的最後受害者，例如有關藥品專利的制度，立意在於確保藥品的發展能永續，然則實務的操作上，很多時候行政機關和藥廠間的曖昧關係，專利權可能淪為壟斷市場的專賣權，更甚者還成了民眾就醫難以跨越的門檻。因此，明茲伯格教授倡議多元部門的角色應該被強化，而所謂的多元部門便是社會學或經濟學中提到的「第三部門」，這是ㄧ個獨立自公私部門的角色，具備有社會及道德責任，同時也兼具有人力資源，其最大的特色便是抽離了利潤追求的元素，而這樣的角色恰恰適用於醫療照護，讓照護系統的相關成員更能專注在其工作上，而不受財務問題所牽絆。

        回顧過去健保度過的22個寒暑，歷經了草創初期的舉步維艱，逐步前進的支付改革，財務籌措的多元開展等，台灣健保正在一點一滴的累積，寫下一篇又一篇的精彩；然則醫療的發展是沒有終點，是ㄧ段好還要更好的歷程，因為妳我都只是個平凡的人，我們有血有肉，我們公平的面對著生老病死到來，而過程中不論你是被照顧的人或是提供照顧的人，都需要一個完善的醫療照護體系來支持，這麼一來我們才能有更多的勇敢及機會去體驗你我的人生，也因此明茲伯格教授認為健康照護管理應當超越經濟的考量，是需要以人為本出發的管理。收起全文

        亨利，明茲伯格(Henry Mintzberg)近代的管理學專家，並嘗試著將管理的概念導入醫療照護領域，然則該領域是屬於專業門檻較高的族群所組成，所以在一般商業領域的管理思維可能需要某種程度的調整。而在其最新著作的「管理健康照護迷思(Managing The Myths Of Health Care)」一書中16及17兩章的內容，便針對了規模或是權屬在管理工作上應該扮演的角色做出見解。首先在經濟規模的討論中，他更強調彼此的橫向溝通工作來串接彼此，進而修正大組織或是機構內所樹立的專業隔閡，如此一來專業間才能產生所謂的加成效果。

        然而在經濟學的觀點上，自亞當斯密提出國富論後，市場應託付給自由競爭來決定，或是公部門的監管來確保基本權益，而誰當扮演那隻看不見的手，這樣的爭論一直存在到現在。但是在健康照護的領域中，所關乎的是民眾的健康權益，是否該為了醫療技術發展任由私部門自由的競爭去追求最大利益，或是需要公部門以齊頭式的保障來確保民眾的基本照護權益，前者會傷及民眾的就醫權益，後者則會抑制了相關醫療發展，這樣的取捨(Trade-off)也一直存在各國的照護系統中，明茲伯格教授認為應當鼓勵更中性的作法，凸顯第三部門在醫療領域的角色及比重，以避免管理策略在左傾或右靠間形成爭議而造成彼此的對立。

        台灣在1995年健保開辦至今，單一全面的健康保險的確是為台灣民眾開展了一面堅實的保護傘，讓民眾因病而貧的困境逐漸的消弭中，也為我們自己又一次的寫出一頁輝煌；然而撐持這面保護傘中最重要的一群，是我們頂尖卓越的醫療從業人員，這是台灣珍貴的資產之ㄧ；只是一個所謂的平衡的體系中，每個群體應該是互受其益，而非憑靠著損人利己；而近期版面陸續出現的聳動標題，例如內外婦兒四大皆空、血汗護理師等，這樣的故事一次又一次的出現，或許部分的描述比較灑狗血些，但是這些對我們何嘗又不是個警訊，在過度利潤的追求下，很多一線醫療從業人員的工作環境的確是處在一個極度緊張的狀態中，試想這些人已肩負妳我健康大任，妳我怎能忍心又在讓他們肩扛醫院利潤或研究工作的重擔呢？也因此明茲伯格教授在健康照護管理中強調人性(Humanity)存在的必要，我們的健保也應當要正視目前各界與醫療間的緊張關係，不論是民眾和醫療的醫病關係，或是和行政機關間的互動應為夥伴關係，而非動輒劍拔弩張的從屬關係，而如何緩和這些關係是台灣健保當前需要面對的挑戰之ㄧ。

        明茲伯格教授在書中提出的論點或許是當前緊張關係的一個出口，他提到的策略便是鼓勵多元部門(Plural Sector)的發展，他認為利潤的誘因或許能提升醫療進步的效率，然在很多的商業的實務案例中，已經證明了當追求最大利潤的同時，也會喪失了具有溫度的人性，偏偏健康照護中，人性的溫度會是無可或缺的重要元素，而試圖在確保這溫度存在的監管部門，常在不當的管理規範中，成為了體系間相互苟且的共犯，而民眾往往變成為了交易下的最後受害者，例如有關藥品專利的制度，立意在於確保藥品的發展能永續，然則實務的操作上，很多時候行政機關和藥廠間的曖昧關係，專利權可能淪為壟斷市場的專賣權，更甚者還成了民眾就醫難以跨越的門檻。因此，明茲伯格教授倡議多元部門的角色應該被強化，而所謂的多元部門便是社會學或經濟學中提到的「第三部門」，這是ㄧ個獨立自公私部門的角色，具備有社會及道德責任，同時也兼具有人力資源，其最大的特色便是抽離了利潤追求的元素，而這樣的角色恰恰適用於醫療照護，讓照護系統的相關成員更能專注在其工作上，而不受財務問題所牽絆。

        回顧過去健保度過的22個寒暑，歷經了草創初期的舉步維艱，逐步前進的支付改革，財務籌措的多元開展等，台灣健保正在一點一滴的累積，寫下一篇又一篇的精彩；然則醫療的發展是沒有終點，是ㄧ段好還要更好的歷程，因為妳我都只是個平凡的人，我們有血有肉，我們公平的面對著生老病死到來，而過程中不論你是被照顧的人或是提供照顧的人，都需要一個完善的醫療照護體系來支持，這麼一來我們才能有更多的勇敢及機會去體驗你我的人生，也因此明茲伯格教授認為健康照護管理應當超越經濟的考量，是需要以人為本出發的管理。收起全文

        如將一頭牛可以稱做一個「系統」，健康照護難道不是一個系統，健康照護系統可否像牛一樣各部門自然的協作工作（如牛產生牛乳）？不行。但健康照護系統各部門可以更緊密合作協調，就像牛一樣自然產生牛乳。

        牛和我們一樣，血液帶給我們氧氣、神經連接身體各系統，使我們生活充滿力量及能量，社會的價值則包括經費、社交及文化等。這是最終章，我們思考如和幫助健康照護系統各部門可以更緊密合作如同像牛一樣自然產生牛乳，可由下列四項來推動，包括

一、promoting a system perspective
提升健康照護系統之遠景

二、downloading the whole of health care into each of its parts
整體醫療照護下達到各部門

三、connecting these parts through communication,collaboration,and control
透過溝通、協調及管理讓各部門緊密結合

四、attaining cooperative autonomy
自然協作運作

值得討論的是健康照護系統各部門合作可以達到協同的作用（2+2=5)，如同車子有四顆車輪，需四個車輪共同合作車子才能行動，心臟也要有4個房室合作才能將血液運送至身體各部分。

promoting a system perspective

        曾有醫院醫療委員會醫師告訴我他的同僚無醫生背景卻成為專業醫療服務的主管，我應該問他，他會提出何種人選？會計師、經濟學家、MBA？或者不要設置這位置，讓專業經理人來做醫療專業決定。這位醫師的態度是愚蠢，但上述想法瀰漫於保守之健康照護領域，但部分醫療專業人員無法瞭解政府所分析之保險大數據，相對的經濟學家亦不瞭解健康照護之理念，在健康照護系統內不同專業領域的人應該盡量去瞭解披此的貢獻。

        由病人等待醫師的時間，可以看出健康照護系統的願景，某日的早晨我正在寫此篇文章，看到一則新聞，加拿大Quebec衛生部門提出醫師如能縮短病人等待時間，將可獲得鼓勵，這不是個好方式，因健康照護是一個系統，醫生也不是巴甫落夫狗（Pavlovian）。使用控制來矯正行為是沒有根據的，以牛來說對腎臟提供誘因，無法增加心臟提供更多的氧氣，牛的氧氣是經循環系統至全身各部分來維持健康。

        現在來看我們的健康照護系統，多數的資源是用以治療疾病為主，通常在等待病人生病後再給予治療，但最好的方式是將多數資源用於促進健康及預防預防。疾病的治療的確很重要，但它可能涉及政治利益，政治團體可能會施加壓力，使疾病治療獲得較多的健康照護資源，許多病人是屬輕症的疾病，相對於健康照護之整體其影響較少，雖疾病治療花費是極龐大，從長遠來看疾病預防除可以增加壽命外，相較於疾病治療之花費為低，效率較高。

A Constituency for Cause

        當人們為癌症奔走時，我們花費許多經費去研究尋找治療的方法那是當然的，但並沒有將避免罹病放在首位，我認為一分預防勝於十分的治療，Dr.Jonas Salk 沒有治療任何的小兒麻痺的兒童，卻可以讓所有兒童不必再遭受小兒麻痺之苦，我們常執著於發現疾病的治療方法如乳癌，但有誰去瞭解疾病的原因？最大的問題在於醫療本身，醫療大部分致力於疾病治療，許多醫師積極從事臨床研究以為服務醫院爭取榮耀。

        詢問一位外科醫師在乳腺炎研究中，活躍於尋找病因的比例，他估計是1%，這數值可能是被誇大，部分受到大眾關注的疾病如阿滋海默，有許多該疾病病人需要被照料，但病人數有多少？藥商不會花錢使人更健康，長期以來疾病醫療獲得大多數的的費用，故會吸引許多專業人才去研發治病藥物。

        一個比喻，研究疾病的病因如同偵探工作，可能藉由一個樣本就找到個人患病的原因，也可能會在每個人身上找到他。過去Dr Snow在霍亂的死亡地理分佈圖上找到極端二個樣本，進而發?霍亂的傳染源並非空氣而是水源，之後政府改善公共?生進而有效控制了霍亂的傳染。

        CBC電視台有個報導，發現一名多發性硬化症男子，在他住家500公尺有三位和他住同一區域的三個兒時玩伴也罹患了多發性硬化症，經與醫師討論，認為這是一個巧合，有位流行病學家就此事提出評論：除非你真的了解這些巧合的風險，否則生活在這個地區的許多民眾會害怕罹患多發性硬化症，所以一些特殊情況其病人數超出預期也不能就認定其為偶然。如果將範圍由500公尺半徑擴大到全國，這些個案可能接近一百萬（順便說一下，加拿大在全球MS發病率最高），許多原因，許多專家（這不是我的專業？這是誰的專業？）看一下不同專家定義），這區域適合進行研究，健康照護監測系統是否會調查如此這事件背後的因素？似乎沒有看到相關生存、死亡及社區的流行病學之相關統計。

專家的定義：

◎專家是一個沒有基本知識的人。
◎專家是知道越來越少，直到他或她知道什麼都沒有。
◎每個專家都有相同或相反的專家。
◎專家是懂的東西比您多，但您卻不知道那是怎麼東西。
◎專家是可以避免錯誤的產生。

        斯諾博士是一個好的科學家嗎？他在倫敦地圖上畫出了霍亂爆發時人們死亡的地方。但是並?有把注意力集中在井周圍的點上，他發現遠離井的兩個異常點，這?明Snow博士的系統性觀點，現今有多少的研究人員會注意到這樣的異常值，或是這樣少數1-2個樣本。 前瞻性的系統（A system perspective）可以開始關注社區群體外的個案（outlier）我們的醫療是針對個人，但統計的群體都是居住在社區，治療本身應是有系統且具前瞻之治療，在過去對病人的醫療是針 定疾病、特定器官，很少針對個人進行整體治療。

        磁核共振檢查的目的是診斷疾病，沒有透過病人的身體或組織，僅僅由影像來判斷疾病，從放射學家和分子病理學家的角度來看，完全看不見的個案的心理，正確的治療，很快就可以解除病痛，然而治療也應學習由全人治療角度出發，疾病的檢查常會持續一段時間，檢查生理學的每一個可能的病因，以便為他或她定制治療方案。有一項研究指出，試圖向醫生解釋他們的擔憂的患者平均在23秒內中斷（Marvel etal，1999），更早之前的研究則是18秒（Beckman and Frankl，1984 ）。

重建健康照護名詞包括：

1.“健康照護”應該特別關注健康保健
2.每個病人“是一個人”。（以病人為中心）
3.但不是每個人都是病人。（不涉及健康照顧，如運動和飲食）
4.然而，每個人都是一個提供者（我們通常是反應者，為了我們自己和我們的孩子），而每個提供者都可能是一個病人（誰不生病）？
5.每個人都是在社區內生活。
6.每個藥品專利都是壟斷者，授予國家
7.“實證醫學”應該被稱為實證遵循醫學。
8.所有既定的“另類”做法應該被稱為順勢療法、針灸、自然療法等等。
9.醫學是一種實踐，而不是“科學”（即使它使用了許多科學，還有相當多的創造性藝術）。因醫學是治療疾病，不是追求真相。醫學研究才能尋求真相。
10.在健康照護和其他方面的管理也是一個實踐。但是由於它使用的科學很少，它不是一種“專業”，而是一種植根於經驗和藝術見解的手藝。
11.執行長、客戶和類似的詞屬於企業，非屬健康照護。

整體醫療照護下達到各部門

        維基百科含有大量的人類知識。我們將它所提供之資訊放到我們自己的大腦中，充實大腦的知識，豐富我們的知識。同樣的，在健康照護體系中，也應盡可能將知識擴大到每個體系之參與者中。當然，並不是每個人都需要知道所有的東西，這會影響專業的利用，但有些專家應該去深入瞭解健康照護。

        根據維基百科（大約在2015年），分形是一種粗糙的或分散的地理形狀，可以分成若干部分，每一部分（至少大約）是整個縮小的版本（參考Mandelbrot，1982）。例如，有一種蕨類植物的樹枝或葉子的分支是整體的微型複製品”。從某種意義上說，我們是由分形組成的，因為我們的DNA含有我們自己獨特的遺傳密碼，是不是所有的提供者都把自己看成整個健康照護得一部分形。

        首先，如果我們要在健康照護領域看到前瞻性系統，我們可以做好它，所有的專業人員及管理者都必須參與，你是健康照護體系中最重要的參與者，我也是。我們包括健康人（病人）;醫療供給者（使用者）都和健康照護相關，我們是客體也是主體。想一想我們如何重建我們自己管理的整體健康照護體系，就像蘇格蘭的醫藥官員哈利•伯恩斯（Harry Burns）所說“健康支配自己的生命”Health is about being in control of your own life”。有前瞻性之健康照護系統來看，就像我們看到鏡子中的自己是那樣的接近。那是因為你和我對促進自己的健康，預防我們潛在的疾病，甚至對我們自己的許多疾病治療都負有重要的責任。這可能不是我們所擅長，但除了健康照護系統外，還有誰能夠做到這一點？

        你和我生病的時候，通常是我們自己或孩子先發現，我們常會自行決定是否接受醫療，或者是自己先行治療（如最近有沒有穿上繃帶？），之後再求助專業醫療，猜猜通常後續的責任會由誰負責，答案是我們自己，所以我們必須獲得更多的訊息。

Getting informed

        當我們獲得的資訊越多，我們可以變得更健康。部分專家是無知的，甚至於求助於另一位專家，專家往往不能依靠，有太多的時候，我們是信賴自己的知識（多少時間，你完全不知道你應該做的下一步的治療回家？）所以我們最好能得到更多的訊息，或有專人為我提供訊息。其實，關於一些事情，我可以告訴你，健康照護對我的生活是很重要事情，讓我們活著，隨心所欲的做事。（我想政府保障了我的隱私，但有天它可能殺了我），我確信我可以比任何專家都要更好，我可以規律的運動、適當的飲食及每天清潔牙齒。

        

        您和我都是整體的人在系統的中心，所有的健康照護服務均圍繞我們，讓我們的健康維持在良好狀態，圓形順時間轉包括偵測疾病、診斷、治療和回復健康，我們是這個圓形中心點，我們居住在社區裡，我是這宏觀系統的一員，可能也是最重要的反應者，我需要幫助，因我無法牽動這體系運作。圍繞這個內在領域的外環，是專業服務包括醫療，護理，物理治療、社區健康等專業服務。”（Cutler，2013）。收起全文

        管理學大師明茲伯格(Henry Mintzberg)撰寫的Managing the Myths of Health Care，書中最後一個章節，是在探討重建健康照護體系。作者提到我們必須尊重健康照護體系內的每個部分，例如替代療法，時常受到輕視，雖然這些療法沒有經過科學驗證，並不代表就沒有作用，我們不應貶低它，而應該思考如何使健康照護體系內的各個部分能共同的運作，最終達到合作自治的願景。

        作者提到對於醫療照護服務的供應，應該被有效、公平的分配，他以美國為例，認為公平的分配醫療照護服務，是無法透過市場機制來達成，他引述了阿圖•葛文德（Atul Gawande-影響歐巴馬醫改政策的關鍵人物）在紐約克專欄所發表的文章，暗示醫療照護體系的管理，應該由「政府」負責，他以加拿大及美國的經驗為例，提出在控制健康照護成本上，政府的作用比市場來的更好，以台灣的全民健保來看，確實政府單位能有效控制健康照護成本，使健保能永續經營。

        作者提出，有效聯結健康照護服務提供者及支付者的方式，應該是雙方相互尊重，共同合作，使健康照護體系能往更好的方向邁進。因此，我們必須與醫界多加溝通，了解他們實務上所面臨的問題，進而提出解決的對策，讓醫療人員對於全民健保也能有很高的滿意度。作者提到2種角色，一個是聯絡員，透過他們的智慧、魅力、手段，能有效聯結雙方，另一個是整合經理，掌握部分的權力，能整合、控制資源分配，使得雙方能更協調合作。我們也可思考是否設置類似的角色，來幫助我們與醫界的溝通合作。

        作者引述了F. Scott Fitzgerald著名的評論，要測試一個人是否具備第一流的智慧，就是看其有沒有能力在心智中，同時秉有兩種互相對立的觀念，而仍能保持正常運作。最終作者希望健康照護體系能夠達到合作自治（以下摘譯自Managing the Myths of Health Care, Henry Mintzberg）：

        健康照護系統，就像牛一樣，由各自獨立的部份構成協調的整體。回想一下，我們不需要毫無縫隙的健康照護系統，完美的接合，因此，為了整合的目的而貶低專業化，是無法服務任何人的，如同為了專業化而忽視整合一樣。在最廣的層面上，也不應該讓健康照護3大區塊(公共、私人、複合型)無法共同運作。
合作自治是關於個人、機構、社區、地區的自治，同時全部必須在單一的系統內運作。我們是個人，關切我們自身的利益，但我們也是社會中的一份子，我們的健康依賴著社區，使我們不同於牛。

        從最廣的層面來看，我們生活在一個星球上(本身就是一個協調運作的系統)，不幸的是，我們的地球生病了，這使得我們許多人生病了，更不用說健康照護體系。如果我們可以修復健康照護體系，那也許可以作為一個模式，來修復地球。

        以上，是作者對於健康照護體系的期許，我們對於全民健保，也應該設立更高遠的願景，不應以民眾滿意度高而自滿，忽略醫事人員的聲音，應該讓保險對象、醫事服務機構、保險人三方能協調運作，任何一方失衡，都可能會使全民健保倒下，三方如何能協調運作，真的是一大挑戰，期許自己也能在其中盡一份心力。收起全文